Allegato A SCHEMA DI DICHIARAZIONE UNICA (Modulo per la redazione di dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 48 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

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1 Allegato A SCHEMA DI DICHIARAZIONE UNICA (Modulo per la redazione di dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 48 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) All A.R.P.A.M. Via Caduti dl Lavoro, Ancona OGGETTO: Procedura aperta per la fornitura ed installazione di uno spettrometro ICP-MS da destinare al Servizio Acque del Dipartimento Provinciale di Pesaro CIG E. Il sottoscritto nato a il in qualità di ( 1 ) dell Impresa con sede legale in via/piazza n. prov. codice fiscale n. P.iva n. e con e sede amministrativa in (se diversa dalla sede legale) via/piazza Tel. Fax Informazioni utili ai fini degli eventuali accertamenti d ufficio, ai sensi dell art. 43 del DPR445/2000 e s.m.i.: Cancelleria fallimentare competente: (Indirizzo) Tel. Fax Inps compente: (Indirizzo) n. matricola Tel. Fax Inail competente: (Indirizzo) codice ditta Tel. Fax Ufficio collocamento disabili competente presso la Provincia di: (Indirizzo) T el. Fax Agenzia delle Entrate territorialmente competente: (Indirizzo) Tel. Fax Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i. (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo testo unico nelle ipotesi di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi e che la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione comporta decadenza dai benefici 1 La presente dichiarazione deve essere effettuata dal titolare/legale rappresentante o da un procuratore speciale; in quest ultimo caso deve essere allegato l originale o copia autentica della procura speciale da cui questi trae il potere di firma. 1

2 eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR 445/2000 e s.m.i); DICHIARA 1) DI PARTECIPARE ALLA GARA COME (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE): SINGOLA IMPRESA RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE ( 2 ): non ancora costituito; costituito con atto del Notaio in data a n. repertorio ; come capogruppo con le seguenti Imprese (indicare denominazione e sede legale di ciascuna Impresa mandante): come mandante il cui raggruppamento, costituito dalle seguenti Imprese: e che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla Impresa nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia (nel caso di RTI non ancora costituita); consorzio tra le seguenti Imprese consorziate ( 3 ) : 2) DI NON PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA IN PIU DI UN RTI O CONSORZIO DI CONCORRENTI E NEPPURE IN FORMA INDIVIDUALE, QUALORA PARTECIPI ALLA GARA IN ASSOCIAZIONE (SE DEL CASO); 3) CHE LE PARTI DI FORNITURA/SERVIZIO CHE SARANNO ESEGUITE DALLE SINGOLE IMPRESE SONO LE SEGUENTI(SE DEL CASO); 4)CHE L IMPRESA È ISCRITTA (barrare la casella corrispondente): 2 Nel caso di RTI la presente dichiarazione sostitutiva deve essere presentata singolarmente da ciascuna Impresa partecipante al raggruppamento. 3 Nel caso di consorzi la presente dichiarazione sostitutiva deve essere presentata singolarmente da ciascuna Impresa consorziata. 2

3 NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO NEL REGISTRO (SPECIFICARE) DI PER LA SEGUENTE ATTIVITÀ ED ATTESTA I SEGUENTI DATI : numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/ data termine forma giuridica codice attività 5) CHE IN BASE AL PROPRIO STATUTO E ATTO COSTITUTIVO: 5.a) I POTERI DI AMMINISTRAZIONE SONO ATTRIBUITI ALLE SEGUENTI PERSONE (PER TUTTI): 5.b) CHE LA RAPPRESENTANZA LEGALE E ATTRIBUITA ALLE SEGUENTI PERSONE (PER TUTTI, AD ESCLUSIONE DELLE IMPRESE INDIVIDUALI): 5.c) CHE SONO SOCI I SIGG.RI (SOLO PER LE SOCIETA IN NOME COLLETTIVO): 5.d) CHE SONO SOCI ACCOMANDATARI I SIGG.RI (SOLO PER LE SOCIETA IN ACCOMANDITA SEMPLICE): E SONO SOCI ACCOMANDANTI I SIGG.RI: 3

4 5.e) CHE IL/I SEGUENTE/I LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I (PER TUTTI, MA SOLO IN CASO DI FIRMA CONGIUNTA): HA/HANNO FIRMA CONGIUNTA CON IL/I SEGUENTE/I ALTRO/I LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I: 5.f) CHE AI FINI DELLA PRESENTE OFFERTA (PER TUTTI, MA SOLO IN CASO DI PROCURA) IL SIG. NATO A IL E RESIDENTE A (INDICARE INDIRIZZO COMPLETO) CODICE FISCALE NELLA SUA QUALITA DI PUO IMPEGNARE L IMPRESA, GIUSTA PROCURA GENERALE/SPECIALE IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO REP. N. 5.g) CHE I DIRETTORI TECNICI SONO I SIGG.RI (PER TUTTI): (INDICARE NOME E COGNOME, DATA E LUOGO DI NASCITA, RESIDENZA (VIA E CITTÀ), CODICE FISCALE, CARICA 5.h) CHE SONO CESSATI DALLA CARICA, NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, I SEGUENTI SOGGETTI (INDICARE I NOMINATIVI, LE QUALIFICHE E LA RELATIVA DURATA, LE DATE DI NASCITA E LA RESIDENZA): 4

5 6) CHE NON SUSSISTE ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTE DALL ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006 E S.M.I. ( 4) (REQUISITI DI ORDINE GENERALE); 7) (PER I SOGGETTI EVENTUALMENTE INDICATI AL PRECEDENTE PUNTO 5. h) CHE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA: - NON SONO STATE PRONUNCIATE CONDANNE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1, LETT. B) E C): Nome e Cognome, descrizione degli atti o misure adottate dall impresa OVVERO - L'IMPRESA HA ADOTTATO I SEGUENTI ATTI O MISURE DI COMPLETA DISSOCIAZIONE DELLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA (ART. 38, COMMA 1, LETT. C), ULTIMO CAPOVERSO DEL D.LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006 E S.M.I.): Nome e Cognome, descrizione degli atti o misure adottate dall impresa OVVERO - (SE DEL CASO) CHE I SEGUENTI SOGGETTI HANNO BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE PER LE CONDANNE CHE SI RIPORTANO (ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I.): Nome e Cognome, Descrizione della condanna 4 L ARPAM si riserva di effettuare gli opportuni controlli ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione con le modalità di cui all'articolo 43 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.; resta fermo, per l'affidatario, l'obbligo di presentare la certificazione di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, del Decreto-Legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del Decreto Legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e s.m.i.. 5

6 8) AI SENSI DELL ART. 41, COMMA 1, LETTERA A) DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I. (CAPACITA ECONOMICA E FINANZIARIA DEI CONCORRENTI) ALLEGA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONI DI DUE ISTITUTI BANCARI O INTERMEDIARI AUTORIZZATI AI SENSI DEL D.LGS. N. 385 DEL 01/09/0993; 9) AI SENSI DELL ART. 42, COMMA 1, LETTERA A) DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I. (CAPACITA TECNICA E PROFESSIONALE DEI FORNITORI) ( 5 ): 9.a) le principali forniture identiche a quelle oggetto della gara effettuate negli ultimi tre anni sono le seguenti (indicare importo, data, destinatario pubblico/privato): N. progressivo Descrizione fornitura Importo (Iva esclusa) Data Destinatario ) AI SENSI ART. 17 DELLA LEGGE 68/99: DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE): che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; ovvero che l impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto: la stessa occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici); la stessa occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35 (trentacinque), ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio del 2000; 5 Saranno ammesse alla gara le sole Imprese che avranno realizzato nell ultimo triennio almeno 12 forniture identiche a quelle oggetto della gara. Nel caso di Imprese di recente costituzione quanto presentato sarà valutato ai fini dell ammissione in modo proporzionale rispetto al limite predetto. 6

7 11) DI NON AVER VIOLATO IL DIVIETO DI INTESTAZIONE FIDUCIARIA POSTO DALL ART. 17 DELLA LEGGE 19/03/1990 N. 55; 12) DI ESSERE A CONOSCENZA E PERFETTAMENTE EDOTTO SULLA NORMATIVA IN MATERIA DI SICUREZZA SUL LAVORO E, IN PARTICOLARE, IL D.LGS. N. 81 DEL 09/04/2008 E S.M.I.; 13) CHE L IMPRESA, AI SENSI DELLA LEGGE 383/01 E S.M.I. (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE): non si è avvalsa dei piani individuali di emersione; ovvero si è avvalsa dei piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso; 14) CHE NEI CONFRONTI DELL IMPRESA NON E STATO EMESSO IL PROVVEDIMENTO INTERDITTIVO DELLA CONTRATTAZIONE CON LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI E DELLA PARTECIPAZIONE ALLE PUBBLICHE GARE, PREVISTO DALL ART. 36-BIS DEL D.L. 04/07/2006 N. 223, CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 04/08/2006 N. 248; 15) CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON E STATA APPLICATA LA SANZIONE INTERDITTIVA DI CUI ALL ART. 9, COMMA 2, LETT. C) DEL D.LGS. 08/06/2001 N. 231 O ALTRA SANZIONE CHE COMPORTA IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE; 16) CHE L IMPRESA NON SI TROVA NELLE CONDIZIONI DI COLLEGAMENTO E CONTROLLO DI CUI ALL ART DEL CODICE CIVILE, CON ALTRE IMPRESE PARTECIPANTI (AI SENSI DELL ART. 34, COMMA 2, DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I.); 17) CHE L IMPRESA E ISCRITTA ALL INPS DI E ALL INAIL DI (INDICARE LE RELATIVE POSIZIONI) ED E IN REGOLA CON I RELATIVI VERSAMENTI E SI IMPEGNA, QUALORA RISULTASSE AGGIUDICATARIA DELLA GARA IN OGGETTO, A PRODURRE IL DURC IN CORSO DI VALIDITA, PRIMA DELLA STIPULA DEL CONTRATTO; 18) (SE DEL CASO) CHE LA SOTTOSCRITTA IMPRESA INTENDE AVVALERSI DEI SEGUENTI REQUISITI ( 6 ) POSSEDUTI DALLA/E SEGUENTE/I IMPRESA/E AUSILIARIA/E (INDICARE RAGIONE SOCIALE, SEDE LEGALE, INDIRIZZO COMPLETO, PARTITA IVA) 19) DI AVER VALUTATO TUTTE LE CIRCOSTANZE CHE HANNO PORTATO ALLA DETERMINAZIONE DEL PREZZO E TUTTE LE CONDIZIONI CONTRATTUALI CHE POSSONO INFLUIRE SULL ESECUZIONE DELLA FORNITURA E DI AVER CONSIDERATO IL PREZZO OFFERTO, NEL SUO COMPLESSO, CONGRUO E REMUNERATIVO E TALE, QUINDI, DA CONSENTIRE LA PROPRIA OFFERTA; 20) DI ACCETTARE, SENZA CONDIZIONE O RISERVA ALCUNA, TUTTE LE NORME E DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL BANDO DI GARA, NEL CAPITOLATO SPECIALE, NEI RELATIVI ALLEGATI E NEL DISCIPLINARE DI GARA. Ogni comunicazione inerente la gara in oggetto, dovrà essere inviata al seguente indirizzo: Ragione Sociale Via/Piazza n. CAP Città PROV. 6 Qualora il concorrente, singolo o consorziato o raggruppato decida di avvalersi dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo di un altro soggetto dovrà essere allegata, pena l esclusione dalla gara, la documentazione prevista dal comma 2 dell art. 49 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i.. 7

8 tel. n. fax n. indirizzo internet Si allega, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 e s.m.i., fotocopia di un documento di identità del dichiarante, in corso di validità (in mancanza si procederà all esclusione). Luogo e data.. Firma leggibile (il dichiarante) Avvertenza importante: l impresa deve utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte: per eventuali carenze di spazio o altre esigenze può allegare eventuali dichiarazioni relative agli specifici punti. Ai sensi del D.Lgs.163/06 Codice in materia di protezione dei dati personali e s.m.i., con firma in calce alla presente dichiarazione esprimo il mio consenso e autorizzo l Arpam al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura. IL DICHIARANTE 8