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1 Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) al bando di PROCEDURA APERTA (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara. AL COMUNE di BARI RIPARTIZIONE CONTRATTI ED APPALTI OGGETTO : FORNITURA E POSA IN OPERA DI COPRIRADIATORI DI PROTEZIONE PRESSO SCUOLE D'INFANZIA DI PERTINENZA COMUNALE Importo complessivo del servizio posto a base d asta: ,90, oltre IVA 20%. Il sottoscritto.. nato a...il.., in qualità di... (se legale rappresentante: giusta atto n.... del..... ) (se procuratore: giusta procura n... del.. ) dell'impresa... con sede in..via.. n... (n.tel..n.fax. ...) con codice fiscale n. e partita IVA n..., C H I E D E di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa): come impresa singola in associazione temporanea di imprese, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione Pagina 1 di 9

2 In particolare, ai sensi del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006, si qualifica come segue (barrare la casella che interessa e, ove del caso, indicare la denominazione delle imprese): art. 34, co. 1, lettera a): imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa; art. 34, co. 1, lettera b): consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985: o che partecipa per se stesso; o che partecipa per le seguenti Consorziate : art. 34, co.1, lettera c): consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell art ter del C.C.: o che partecipa per se stesso; o che partecipa per le seguenti Consorziate : art. 34, co. 1, lettera e): consorzio ordinario di concorrenti ex art C.C., costituito anche in forma di società ai sensi dell art ter del C.C, come da contratto di consorzio o da atto di impegno in documentazione; art. 34, co. 1, lettera f): G.E.I.E., come da contratto in documentazione; All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 Pagina 2 di 9

3 a.1 - che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui agli artt. 36, 37 e 38 del D.Lgs. 163/2006. In particolare, dichiara, inoltre: - che nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali i seguenti soggetti: NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna delle circostanza di esclusione di cui al presente punto a.1); oppure, in presenza di pronunce a loro carico: il dichiarante ha già adottato misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; - che, in merito all ottemperanza delle norme di cui alla legge n.68 e s.m.i. (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il : dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il : dichiara che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell Amministrazione, apposita certificazione rilasciata dagli Uffici competenti e che tale regolarità persiste alla data di sottoscrizione della presente autodichiarazione; - che, in merito alla insussistenza delle condizioni di cui alla Legge , n. 266 (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383, come modificato dal D.L n. 210, convertito in legge n. 266/2002; ovvero Pagina 3 di 9

4 si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla suddetta Legge, ma il periodo di emersione si è concluso; a.2 che, in merito alla situazione di controllo di cui all'art C.C. (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con altra impresa; ovvero si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, sede e codice fiscale), nessuna delle quali concorre alla presente gara: a.3 che l impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di soggetti, muniti del potere di rappresentanza (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti soggetti muniti di potere di rappresentanza): qualifica qualifica qualifica per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza:.. per le cooperative o consorzi di cooperative: che l impresa è regolarmente iscritta nel/nello (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): Registro Prefettizio o Albo delle Imprese Cooperative, ex D.M. Attività Produttive del , ove istituito Schedario generale della cooperazione Pagina 4 di 9

5 .. c.1 che possiede idonee referenze bancarie, come allegate; che il concorrente ha realizzato, nel triennio , un fatturato globale d impresa per un importo non inferiore ad ,00, oltre I.V.A; ڤ in caso di impresa singola: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore all importo di ,00, oltre I.V.A; ڤ in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore all importo di ,00, oltre I.V.A., pari al 60% dell importo di ,00, oltre I.V.A; per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante: di, oltre I.V.A e, quindi, non inferiore all importo di ,00, oltre I.V.A., pari al 20% dell importo di ,00, oltre I.V.A; per il R.T.I. o per il Consorzio ordinario di concorrenti, nel loro insieme: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore a ,00 oltre I.V.A. ڤ c.1 che il concorrente ha eseguito, nel triennio , forniture similari a quella oggetto dell appalto in favore di amministrazioni o enti pubblici o di privati per il seguente importo: in caso di impresa singola: di, oltre I.V.A., e quindi non inferiore per una singola fornitura all importo complessivo di ,17, oltre I.V.A., pari al 35% di quello posto a base di gara; ovvero di, oltre I.V.A, e quindi non inferiore per due forniture all importo complessivo di ,95 oltre I.V.A., pari al 50% di quello posto a base di gara; ovvero di, oltre I.V.A. e quindi non inferiore per tre forniture all importo complessivo di ,14 oltre I.V.A., pari al 60% di quello posto a base di gara; come di seguito elencate: Pagina 5 di 9

6 Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo ڤ in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo: di, oltre I.V.A., e quindi non inferiore per una singola fornitura all importo complessivo di ,70, oltre I.V.A., pari al 60% del medesimo requisito previsto per il ovvero di, oltre I.V.A, e quindi non inferiore per due forniture all importo complessivo di ,57 oltre I.V.A., pari al 60% del medesimo requisito previsto per il ovvero di, oltre I.V.A. e quindi non inferiore per tre forniture all importo complessivo di ,48 oltre I.V.A., pari al 60% del medesimo requisito previsto per il come di seguito elencate: Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante: Pagina 6 di 9

7 di, oltre I.V.A., e quindi non inferiore per una singola fornitura all importo complessivo di 4.006,23, oltre I.V.A., pari al 20% del medesimo requisito previsto per il ovvero di, oltre I.V.A, e quindi non inferiore per due forniture all importo complessivo di 5.723,19 oltre I.V.A., pari al 20% del medesimo requisito previsto per il ovvero di, oltre I.V.A. e quindi non inferiore per tre forniture all importo complessivo di 6.867,83 oltre I.V.A., pari al 20% del medesimo requisito previsto per il come di seguito elencate: Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo per il Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti, nel loro insieme, di possedere il requisito come prescritto per il concorrente singolo; In caso di avvalimento: dichiara di avvalersi, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, per il/i seguente/i requisito/i economico, finanziario, tecnico-organizzativo della/e sottoindicata/e impresa/e, come da allegata documentazione: DICHIARA, altresì: Pagina 7 di 9

8 d.1 - che l impresa è iscritta presso l INPS Sede di, Ufficio con numero di matricola ; - che l impresa è iscritta presso l INAIL Sede di, Ufficio Codice cliente N ; ovvero - che l impresa non è tenuta all iscrizione presso per le seguenti motivazioni d.2 che si impegna ove aggiudicataria di far carico alle eventuali imprese subappaltatrici di comunicare i dati di cui al punto che precede all Ufficio titolare del relativo contratto; d.3 che ha preso visione ed accetta, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutte le condizioni previste nel Capitolato Speciale d Appalto, Disciplinare di gara e negli ulteriori atti progettuali che sono parte integrante e sostanziale della Determinazione n. 2009/210/00169 del 10/03/2009, esecutiva ai sensi di legge; d.4 che ha tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori; d.5 che si obbliga ove aggiudicataria a trasmettere all Ufficio titolare del relativo contratto l elenco nominativo del personale impiegato; d.6 che ha preso coscienza dello stato dei luoghi, delle condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari che possono in qualsiasi modo aver influito sulla determinazione dell offerta e che ha formulato prezzi remunerativi e tali da consentire la propria offerta; d.7 che ha rilevato direttamente, da sopralluoghi effettuati in loco, tutte quelle misure ritenute necessarie alla verifica della possibile effettuazione della fornitura; d.8 che assume a proprio carico ogni responsabilità civile e penale derivante dalla esecuzione della fornitura di che trattasi; d.9 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell art. 7, co. 11 Legge n. 55, con salvezza dell applicazione da parte dell Amministrazione di quanto previsto dal comma 16 di detto articolo; d.10 in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) di non intendere far ricorso al subappalto; di intendere far ricorso al subappalto d.11 di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a Pagina 8 di 9

9 decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte. Luogo e data della sottoscrizione. IL DICHIARANTE: Firma. (Allegare fotocopia del documento di identità del/i firmatario/i). N.B. In caso di associazioni temporanee e consorzi, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto - utilizzando fotocopia dello stesso da parte di ciascuna impresa associata o consorziata, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara, pena l esclusione dalla gara. Pagina 9 di 9