MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

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Ada Mariotti
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1 Ragione sociale del concorrente MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 SPETT.LE Consorzio di Bonifica Terre d'apulia Corso Trieste BARI cbta.bari@pec.terreapulia.it OGGETTO: INCARICO PER SERVIZIO DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA PER LAVORI DI SISTEMAZIONE IDRAULICA DEL TORRENTE JESCE IN AGRO DI ALTAMURA (nel caso di libero professionista) Il sottoscritto nato il a con domicilio professionale in Via Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax e mail PEC (posta elettronica certificata) ; (nel caso di società di professionisti o società di ingegneria o consorzio stabile) Il sottoscritto nato il a nella qualità di legale rappresentante di con domicilio professionale in Via Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax e mail PEC (posta elettronica certificata) ; (nel caso di associazione di cui alla legge 1815/39) Il sottoscritto nato il a Pagina 1 di 6

2 nella qualità di legale rappresentante / associato dello Studio Tecnico con sede/domicilio professionale in Via Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax e mail PEC (posta elettronica certificata) ; C H I E D E di essere ammesso alla gara per l affidamento dei servizi in oggetto come concorrente singolo in raggruppamento temporaneo di professionisti, costituito da: avente Capogruppo... All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 a.1) che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici previste dall'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016; a.1.2) che non sussiste a carico dei soggetti indicati nel comma 3 del citato art. 80, (identificabili dalla Stazione Appaltante, mediante accesso a banche dati ufficiali o a registri pubblici), della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445 del 2000, alcuna della cause di esclusione previste dall art. 80, comma 1 del D. Lgs. n. 50/2016; a.1.3) che nell anno precedente la data di pubblicazione del bando non vi sono soggetti cessati da cariche sociali o da incarichi di direttore tecnico; ovvero che nell anno precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali o da incarichi di direttore tecnico i seguenti soggetti: Pagina 2 di 6

3 NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna delle situazioni di cui all art. 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016 oppure, in presenza di tali situazioni a loro carico: il dichiarante ha già adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; b.1 di essere iscritto all Albo Professionale... b.2 in caso di società di professionisti, società di ingegneria o consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista: - che la società/consorzio è iscritta/o al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di. ovvero, per le società di altro Stato U.E. - di essere abilitato alla professione ed iscritto al pertinente registro professionale o commerciale di (Stato ); b.3 in caso di società di professionisti: di possedere i requisiti di cui all art. 2 del D.M. n. 263/2016; b.4 in caso di società di ingegneria: di possedere i requisiti di cui all art. 3 del D.M. n. 263/2016; b.5 in caso di raggruppamenti temporanei di professionisti: di possedere i requisiti di cui all art. 4 del D.M. n. 263/2016; b.6 in caso di consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria e dei GEIE: di c1 c2 possedere i requisiti di cui all art. 5 del D.M. n. 263/2016; avere conseguito un fatturato medio annuo pari al valore a base di gara in almeno tre degli ultimi cinque anni ; aver svolto servizi tecnici, negli ultimi dieci anni anteriori alla data di pubblicazione del bando, relativi a lavori appartenenti alla medesima classe e categoria per l importo totale pari ad almeno una volta quelli di seguito indicati per Categoria ossia D.04 [ID Opere IDRAULICA] pari ad ,69; c.3 aver svolto almeno un servizio di progettazione unica per un importo dei lavori superiore ai 4 milioni di Euro nella categoria Idraulica e Destinazione Funzionale Acquedotti e Fognature [D04]. come riportato nel dettaglio servizi tecnici svolti, allegato alla presente istanza; Altresì, a corredo ell offerta, DICHIARA Pagina 3 di 6

4 d.1 di aver preso visione e di accettare, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutte le condizioni previste nella documentazione ; d.2 di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione dei servizi; d.3 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell art. 87 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (c.d. Codice delle leggi antimafia); d.4 di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; d.5 di impegnarsi a fornire, nel termine che sarà indicato dall Amministrazione, tutta la documentazione necessaria per le dovute verifiche di quanto dichiarato; d.6 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assolvere a tutti gli obblighi di legge n. 136 del 07/09/2010 ivi previsti al fine di assicurare la tracciabilità dei flussi finanziari relativi all esecuzione del contratto di cui al presente bando di gara; d.7 a impegnarsi alla osservanza delle norme di legge vigenti in materia di prevenzione e la repressione della corruzione e dell'illegalità nella pubblica amministrazione ai sensi della Legge 190/2012 e del DPR 16 aprile 2013 n.62. DICHIARA, infine: d.8 ai fini della verifica della regolarità contributiva, i propri dati assicurativi: - di essere iscritto presso (specificare la Cassa previdenziale di appartenenza in base alla natura professionale) matricola ; d.9 che l Ufficio Territoriale dell Agenzia delle Entrate di competenza è sito Via Tel., ove la società abbia dipendenti: d.10 che è iscritta all INPS Gestione sede di, matricola n. ; codice INAIL n., d.11 che, in riferimento agli obblighi di cui alla Legge 68/1999, dichiara di occupare n. dipendenti computabili ai fini dell applicazione della Legge n. 68/1999 e, pertanto (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, in quanto impresa che occupa non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il ; dichiara che l Impresa ha ottemperato ai propri obblighi presso la Provincia di competenza, in quanto impresa che occupa più di 35 dipendenti o impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il Luogo e data della sottoscrizione.. IL DICHIARANTE: Firma. Pagina 4 di 6

5 (Allegare fotocopia del documento di identità dei/l firmatari/o) N.B. In caso di R.T.P., il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto da parte di ciascun professionista associato. Pagina 5 di 6

6 Elenco dei lavori per cui sono stati svolti servizi in riferimento ai requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi del bando di gara. Anno Partecipante Fatturato Firma /e Committente e Descrizione del lavoro Classe Categoria Importo del lavoro per il quale si è svolto il servizio Periodo di svolgimento Soggetto/i che ha/nno svolto i servizi Prestazioni effettuate Firma/e

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