DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTI NOTORIETA. Il/La sottoscritto/a

Transcript

1 ALLEGATO MOD. A Comune di Grugliasco Piazza Matteotti GRUGLIASCO TO ITALIA lavoripubblici.gru@legalmail.it RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL'ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI DISPONIBILI AD ASSUMERE L'INCARICO PROFESSIONALE DI COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE PROGETTUALE E IN FASE ESECUTIVA NELL'AMBITO DI APPALTI DI MANUTEN ZIONE DEL SUOLO PUBBLICO, AI SENSI DELL'ART. 36 DEL D.LGS. 18 aprile 2016 n 50, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTI NOTORIETA Il/La sottoscritto/a presenta istanza di partecipazione alla procedura per la formazione di un elenco di operatori economici disponibili ad assumere l'incarico di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione e in fase di esecuzione nell'ambito di appalti di manutenzione del suolo pubblico, ed a tal proposito, DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e sulle conseguenti azioni sanzionatorie, in caso di omissione) 1) Le proprie generalità: nato/a il a ( ) residente in ( ) via n. cap cod. fiscale n. partita IVA con i seguenti recapiti professionali: in qualità di dello studio con sede in ( ) via cap tel. PEC (compilare solo in caso di società) in qualità di: della Società con sede legale in partita IVA n. n. fax mod.a_istanza_partecipazione_coordinatori_sicurezza_rev0.doc 1 / 5

2 tel. PEC codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP): n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL presso la sede di C.C.N.L. Applicato Dimensione aziendale: n. complessivo di addetti 2) di possedere la cittadinanza italiana o di altro Stato appartenente all Unione Europea 3) di voler essere iscritto all'elenco di operatori economici disponibili ad assumere incarichi di coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione con le procedure di cui all art. 36 del D.Lgs. 50/2016, in qualità di (scegliere l'opzione che interessa): concorrente singolo (specificare se libero professionista singolo, associato o altro) singola società di professionisti singola società di ingegneria altro (specificare) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione con i seguenti operatori economici: mandante di un raggruppamento temporaneo costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione con i seguenti operatori economici: consorzio che concorre per i seguenti consorziati : mod.a_istanza_partecipazione_coordinatori_sicurezza_rev0.doc 2 / 5

3 4) di voler essere iscritto all'elenco di operatori economici disponibili ad assumere l'incarico di Coordinatore della Sicurezza nell'ambito della procedura (indicare quale, una sola od entrambe le opzioni): n.1 dell'art. 1 dell'avviso e pertanto di: (obbligatoria nel casi di adesione alla procedura n.1) essere disponibile a ricoprire anche l'incarico di reperibilità notturna e festiva (obbligatoria nel casi di adesione alla procedura n.1) avere recapito e sede operativa nel territorio della Città Metropolitana di Torino; n.2 dell'art. 1 dell'avviso. 5) di possedere i requisiti tecnici e professionali necessari all'espletamento dell'incarico di coordinatore per la sicurezza di cui all'art. 98 del D.Lgs. 81/2008 ed in particolare: - di avere conseguito (indicare il titolo di studio data e luogo di conseguimento) - di essere iscritto all'albo/ordine degli della Provincia di dal matricola Cassa di Previdenza sede di n. iscrizione - di aver conseguito le seguenti specializzazioni (indicare data di conseguimento)/ di aver partecipato ai seguenti corsi/ di possedere i seguenti attestati: - di aver svolto negli ultimi cinque anni i seguenti incarichi professionali, aventi natura equivalente a quello oggetto del presente Avviso coordinatore della sicurezza in fase progettuale e in fase di esecuzione (indicare sinteticamente l'oggetto, la data, la rilevanza economica e il committente) ; 6) di possedere i requisiti di ordine generale e di capacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui: all'art. 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50, al Decreto Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale mod.a_istanza_partecipazione_coordinatori_sicurezza_rev0.doc 3 / 5

4 , al D.Lgs. 159/2011; alla L. 68/1999, e che non sussistono motivi o situazioni che comportino l'esclusione dalle procedure di aggiudicazione e/o l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; 7) l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui al D.Lgs. 159/2011 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136"); 8) (ai sensi dell'art. 80 comma 5 lettera m D.Lgs. 50/2016) indicare una delle opzioni: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato la richiesta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la richiesta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la richiesta autonomamente; 9) (per i liberi professionisti) che alla presente gara non partecipa, sotto qualsiasi forma, una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali il professionista sia amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo; 10) che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione dall'albo professionale con conseguente divieto all'esercizio dell'attività professionale; 11) di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007); 12) di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e le disposizioni contenute nel presente avviso, di ritenerlo del tutto congruo in relazione alla natura della procedura, di comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad essi connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione; 13) di autorizzare la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente procedura al seguente indirizzo di posta elettronica certificata ; 14) di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici; 15) di essere in grado e di impegnarsi a dare avvio all'esecuzione del servizio anche nell'eventuale pendenza della stipula del contratto, qualora ne ricorressero le circostanze; 16) di essere disposto a svolgere la propria attività in stretto raccordo con il Responsabile del Procedimento, garantendo l'indispensabile presenza, ove necessaria, presso la sede del Settore Lavori mod.a_istanza_partecipazione_coordinatori_sicurezza_rev0.doc 4 / 5

5 Pubblici del Comune di Grugliasco e sul territorio comunale per le attività di coordinamento della sicurezza dell'appalto (solo nel caso di adesione alla procedura n.1) e ad essere reperibile ed intervenire 24 ore su 24, 7 giorni su 7 compresi festivi; 17) di impegnarsi a rispettare gli obblighi connessi alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge n. 136/2010 e s.m.i.. Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità. Luogo e data Il dichiarante: (timbro e firma) Il presente modello deve essere restituito, a pena di esclusione, al Comune di Grugliasco entro e non oltre le ore 12 del giorno 5 febbraio 2018 esclusivamente a mezzo posta certificata (PEC) all indirizzo lavoripubblici.gru@legalmail.it firmato digitalmente come indicato all'art. 3 dell'avviso. mod.a_istanza_partecipazione_coordinatori_sicurezza_rev0.doc 5 / 5