CITTÀ DI GRUGLIASCO DICHIARA PARTE I. codice fiscale. data di nascita luogo di nascita Prov. residenza in Via Comune Prov. CAP

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1 CITTÀ DI GRUGLIASCO MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE DA INSERIRE NELLA BUSTA A (apporre marca da bollo da 16,00) Spett.le Comune di Grugliasco (TO) GARA N. 06/2014/S SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO PER GLI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI ED ULTERIORI SERVIZI DI TRASPORTO INTEGRATIVI BIENNIO 2014/ CIG Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: I) le proprie generalità: PARTE I codice fiscale data di nascita luogo di nascita Prov. residenza in Via Comune Prov. CAP in qualità di: (indicare solo l'opzione che interessa) legale rappresentante procuratore legale altro (specificare) dati identificativi dell'impresa: dell'impresa 1

2 partita IVA n. codice fiscale con sede legale in Via Comune di Prov. CAP n. tel. n fax codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP) n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL presso la sede di PAT C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale (n. complessivo di addetti) II) III) di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino di uno Stato appartenente all'unione Europea (indicare quale) di VOLER partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma giuridica: (indicare solo l'opzione che interessa) a) impresa singola (specificare se imprenditore individuale, società o altro) b) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale di cui all'art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione al raggruppamento: soggetti di cui si compone il raggruppamento: c) mandante di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale di cui all'art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione al raggruppamento: 2

3 soggetti di cui si compone il raggruppamento: d) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 che concorre per il/i seguente/i consorziato/i: nel rispetto dell'art. 37 comma 7 del D.Lgs. 163/2006 (Il/I legale/i rappresentante/i del/dei consorziato/i indicato/i, per conto del/i quale/i il consorzio concorre, dovrà/dovranno dichiarare - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/ quanto indicato nella parte II del presente modello). e) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 che concorre per il/i seguente/i consorziato/i: nel rispetto dell'art. 36 comma 5 del D.Lgs. 163/2006 (Il/I legale/i rappresentante/i del/dei consorziato/i indicato/i, per conto del/i quale/i il consorzio concorre, dovrà/dovranno dichiarare - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/ quanto indicato nella parte II del presente modello) f) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire consorziato di un consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire i cui componenti sono: g) operatore economico di cui all'art. 34 comma 1 lettera f) del D.Lgs. 163/2006 operatore economico di cui all'art. 34 comma 1 lettera f-bis) del D.Lgs. 163/2006 IV) CON RIFERIMENTO ALL'OPERATORE ECONOMICO PARTECIPANTE che la forma giuridica di partecipazione dichiarata rispetta gli obblighi e i divieti previsti dalla normativa vigente in materia; V) di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007) 3

4 l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui: al D.Lgs. 159/2011 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e/o l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione VI) ai sensi dell'art. 38 comma 2 del D.Lgs. 163/2006: (indicare solo l'opzione che interessa) a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente VII) che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa) di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e di avervi ottemperato VIII) IX) di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008; che l'impresa è iscritta presso la Camera di Commercio di: ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: per la seguente attività: 4

5 numero di iscrizione data di iscrizione n. registro ditte durata della ditta (data termine) forma giuridica generalità dei seguenti soggetti: - titolari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - direttori tecnici (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio unico (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio di maggioranza (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - amministratori con poteri di rappresentanza (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci accomandatari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): 5

6 - soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano assumere le funzioni di rappresentanza (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): Dichiara per i soggetti sopraelencati l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui al D. Lgs. 159/2011 e all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) i soggetti sopraelencati hanno altresì riportato le seguenti condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione (indicare i nominativi dei soggetti e le condanne riportate) X) (nel caso di Cooperative e loro Consorzi) di essere iscritto all'albo Nazionale delle Società Cooperative sezione data di iscrizione n. di iscrizione ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: XI) (requisiti di capacità economica-finanziaria e tecnica-professionale, di cui all'art. 2 del disciplinare): a) l'importo dei servizi nel settore oggetto della gara nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (anni ) è almeno pari ad ,00 (IVA esclusa), come sotto dettagliato: Oggetto servizi prestati Committenti (ragione sociale ed indirizzo) Periodi svolgimento servizi Importi (IVA esclusa) eseguiti in qualità di: impresa singola/ mandatario (o mandante) di un raggruppamento temporaneo - con relativa quota di partecipazione/subappaltator e/altro b) di possedere adeguata capacità e solidità economica-finanziaria, attestate dalle allegate dichiarazioni di almeno due istituti bancari (o intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385) con data non anteriore alla data di pubblicazione del bando 6

7 di gara; c) i requisiti del personale che svolgerà il servizio sono conformi a quanto prescritto negli artt del capitolato speciale; d) di possedere la certificazione di cui alle norme UNI EN ISO 9001/2008 e la certificazione UNI EN ISO 14001/2004, rilasciate da società accreditate presso un ente autorizzato dal competente Ministero (da allegarsi in copia) XII) XIII) XIV) XV) XVI) XVII) XVIII) (eventuale) che si intendono subappaltare, a soggetti in possesso degli adeguati requisiti, nel rispetto della normativa vigente in materia, le seguenti parti del servizio: che si autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente procedura nonché per la comunicazione di avvenuta aggiudicazione al seguente n di fax (da indicare) oppure indirizzo di posta elettronica certificata (da indicare) ; di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e le disposizioni contenute nel capitolato speciale e relativi allegati, nel bando e relativo disciplinare, nello schema di contratto e negli altri documenti oggetto della gara; di ritenerli del tutto congrui in relazione alla natura della procedura, di comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad essi connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione; di avere preso conoscenza, di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta e di impegnarsi a rispettare le condizioni contrattuali e gli obblighi prescritti dalle disposizioni vigenti in materia di: sicurezza, assicurazione, condizioni di lavoro, previdenza, assistenza e tutela dei diritti dei lavoratori; di avere nel complesso preso conoscenza della natura della procedura, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull'esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; di avere effettuato uno studio approfondito del servizio posto a base di gara e di ritenerlo adeguato e realizzabile per l'offerta economica presentata; nel caso di raggruppamenti e di consorzi ordinari non ancora costituiti): che in caso di aggiudicazione, l'operatore economico che costituirà il raggruppamento temporaneo (o il consorzio ordinario) al quale sarà conferito, in qualità di mandatario, mandato collettivo speciale con rappresentanza, nel rispetto dell'art. 37 comma 8 del D.Lgs. 163/2006, sarà ; le parti della prestazione contrattuale che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti (o consorziati) ai sensi dell'art. 37 comma 4 del D.Lgs. 163/2006 sono: 7

8 XVIIIbis) XIX) XX) XXI) XXII) (nel caso di raggruppamenti e di consorzi ordinari già costituiti) le parti della prestazione contrattuale che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti (o consorziati) ai sensi dell'art. 37 comma 4 del D.Lgs. 163/2006 sono: di impegnarsi a rispettare gli obblighi connessi alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge n. 136/2010 e s.m.i. di essere in grado e di impegnarsi a dare avvio all'esecuzione del servizio, anche nell'eventuale pendenza della stipula del contratto, qualora ne ricorressero le circostanze; di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici; di impegnarsi in caso di aggiudicazione, a rimborsare alla stazione appaltante le spese di pubblicità di cui al secondo periodo del comma 7 dell'articolo 66 del D.Lgs. 163/2006, ai sensi dell'art. 34 comma 35 della Legge n. 221 del 17/12/2012 Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità Luogo e data Il dichiarante (timbro e firma) PARTE II (eventuale) Solo per i soggetti di cui all'art. 34 comma 1 lettere b), c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. compilare la parte sottostante, a cura del legale rappresentante di ciascun consorziato per conto del/i quale/i il consorzio concorre. Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) premesso che il Consorzio ha presentato istanza di partecipazione alla procedura in oggetto, dichiarando che concorre per conto della scrivente; DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: 8

9 la propria forma giuridica: 1. le proprie generalità: codice fiscale data di nascita luogo di nascita Prov. residenza in Via Comune Prov. CAP di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino di uno Stato appartenente all'unione Europea (indicare quale) in qualità di: (indicare solo l'opzione che interessa) legale rappresentante procuratore legale altro (specificare) dati identificativi dell'impresa: dell'impresa partita IVA n. codice fiscale con sede legale in Via Comune di Prov. CAP n. tel. n fax codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP) n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL presso la sede di PAT C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale (n. complessivo di addetti) 2. di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007) l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui: al D.Lgs. 159/2011 ( Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 9

10 2010, n. 136") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e/o l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; 3. che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa) di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e di avervi ottemperato 4. di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/ che l'impresa è iscritta presso la Camera di Commercio di: ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: per la seguente attività: numero di iscrizione data di iscrizione n. registro ditte durata della ditta (data termine) forma giuridica generalità dei seguenti soggetti: - titolari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - direttori tecnici (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): 10

11 - soci (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio unico (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio di maggioranza (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - amministratori con poteri di rappresentanza (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci accomandatari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano assumere le funzioni di rappresentanza (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): Dichiara per i soggetti sopraelencati l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui al D.Lgs. 159/2011 e all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) i soggetti sopraelencati hanno altresì riportato le seguenti condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione (indicare i nominativi dei soggetti e le condanne riportate) 11

12 6. (nel caso di Cooperative e loro Consorzi) di essere iscritto all Albo Nazionale delle Società Cooperative sezione data di iscrizione n. di iscrizione ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: 7. che la forma giuridica di partecipazione dichiarata rispetta gli obblighi e i divieti previsti dalla normativa vigente in materia; 8. di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici. Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità. Luogo e data Il dichiarante (timbro e firma) 12