MODULO DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA

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1 MODELLO 1 MODULO DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA (Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali, questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento della propria attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia). OGGETTO: GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI INTEGRAZIONE E DI SUPPORTO AL SERVIZIO 118 ALL INTERNO DELL AMBITO TERRITORIALE DELL ASP DI REGGIO CALABRIA IL/LASOTTOSCRITTO/A CODICE FISCALE TELEFONO FAX NELLA SUA QUALITÀ DI ( TITOLARE, MANDATARIO, RAPPRESENTANTE LEGALE ECC ) AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA: C H I E D E di essere ammesso alla gara per la procedura aperta indicata in oggetto, cui intende partecipare: SINGOLARMENTE (art. 34, lett.a), D.Lgs.163/2006) COME MANDATARIO oppure COME MANDANTE Del COSTITUITO oppure Del COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI ORIZZONTALE/VERTICALE (art. 34, lett.d), D.Lgs.163/2006). COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (Soggetti di cui alla lett. e) art.34 del D.Lgs.163/2006) COME SOCIETA COOPERATIVA ESECUTRICE INDICATA DAL CONSORZIO (Soggetti di cui alla lett. b) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO STABILE (Soggetti di cui alla let. c) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME SOGGETTO CHE HA STIPULATO IL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO - GEIE (Soggetti di cui alla lett. f) dell art.34 del D.Lgs.163/2006). 1

2 e a tal fine, come previsto all art. 38, comma 2 del D.Lgs.163/2006, in conformità alle disposizioni del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi dell art. 76 del DPR n.445/2000, con la presente D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità sotto riportati corrispondono a verità. DATI GENERALI DELL'IMPRESA RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CAP. VIA/P.ZA N. SEDE OPERATIVA CAP. VIA/P.ZA N. NUMERO TELEFONO NUMERO FAX REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE SIG. RECAPITO CORRISPONDENZA che il soggetto Mandatario concorre come membro del Raggruppamento o Consorzio Ordinario formato da (**) : (solo per i Raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) del D.Lgs.163/2006) ) DENOMINAZIONE SOCIALE SEDE LEGALE FORMA GIURIDICA Parte del servizio di competenza o % 2

3 che l Impresa Capogruppo è: ALLEGA : mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta qualificata mandataria, la quale esprime l'offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti e l impegno ad uniformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del D.lgs 163/06. in caso di RTI formalmente costituita allega: originale o copia autenticata del mandato o delle procure conferite; che si avvarrà dei requisiti economici dell Impresa ausiliaria come sotto riportato: (solo per i che si avvalgono di imprese ausiliarie) concorrenti Impresa Forma giuridica Sede legale 1) SOCIETA DI PERSONE: SOCI (indicare dati anagrafici e data assunzione carica) (*):Ogni impresa indicata come esecutrice deve compilare i modelli allegati A, B, C (**):Ogni società o impresa membro del raggruppamento deve compilare gli allegati A, B, C SOCIETA DI CAPITALE: Legali Rappresentanti e componenti Consiglio di Amministrazione con poteri di firma (indicare dati anagrafici, carica sociale e data assunzione carica)

4 DIRETTORI TECNICI (indicare dati anagrafici) PROCURATORI CON POTERI DI FIRMA (indicare dati anagrafici ed estremi della procura) SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DELLA PRESENTE GARA (indicare dati anagrafici) Dati Anagrafici Data assunzione carica Data cessazione Il Sottoscritto autorizza l Ente appaltante al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili, identificativi e giudiziari, in conformità a quanto previsto ex D.Lgs.n.169/03. REQUISITI ESSENZIALI DI PARTECIPAZIONE Ai fini della partecipazione alla gara, sotto la propria personale responsabilità, il sottoscritto attesta: 1. di non trovarsi in nessuna delle condizioni di cui all art. Art. 38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i. ( art. 4 del presente disciplinare ) ed indica anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione; 2. che il soggetto abilitato a sottoscrivere l'offerta della presente gara in nome e per conto della ditta istante è il signor nato a il nella sua qualità di ; 3. che i soggetti dotati di potere di rappresentanza sono: ( INDICARE: nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza e incarico societario ); 4. che il direttore tecnico dell'impresa e' il signor ; 4

5 5. per le società che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000: [ ] dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99 (ovvero alla legislazione equipollente dello Stato di appartenenza); Per le altre società: [ ] dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 6. che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001; ovvero che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 7. di non partecipare al medesimo lotto in più di un raggruppamento ovvero di partecipare al medesimo lotto anche in forma individuale qualora abbia partecipato allo stesso lotto in forma di raggruppamento; 8. che la persona firmataria dell offerta non condivide, ancorché autonomamente, detto potere con altro soggetto legittimato a presentare offerta per conto di altra impresa partecipante a questa gara; 9. di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; 10. di acconsentire ai sensi del D. Lgs. 196/2003 s.m.i. al trattamento dei propri dati esclusivamente ai fini della gara ; 11. che la ditta non e' incorsa, nella esecuzione di contratti d'appalto con la pubblica amministrazione, in risoluzioni contrattuali anticipate, disposte dalla stazione appaltante per negligenza, colpa, malafede, inadempienza contrattuale; 1. di accettare esplicitamente ed incondizionatamente tutte le clausole e condizioni presenti nel Bando, nel Disciplinare, nel Capitolato d Oneri di gara e relativi allegati e in particolare quelle relative alle modalità di fatturazione e pagamento (art. 26), della tracciabilità dei flussi finanziari (art. 31), alle penalità (art. 19), alla risoluzione (art. 20), alla variazione del contratto (art. 23) nonché al foro competente (art. 30) del capitolato d oneri; 2. di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione della fornitura e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tali quindi da consentire la propria offerta, nonché di aver preso conoscenza dell'ubicazione dei luoghi presso cui andrà effettuato il servizio; 3. di essere in possesso di tutte le autorizzazioni previste dalla normativa vigente per la realizzazione del servizio offerto, se previste dalla normativa vigente, e di impegnarsi a comunicare immediatamente all' ASP le eventuali sospensioni o revoche delle autorizzazioni di cui sopra; 4. di aver tenuto conto, nella redazione dell'offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni dì lavoro; 5. l'impegno che, in caso di aggiudicazione, avvierà il servizio entro la data indicata dall'asp; 6. che l'impresa concorrente applica nella sua completezza ai propri dipendenti (e/o soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal vigente C.C.N.L. di riferimento del settore. Ai fini del comma 1, lettera m-quater), dell Art. 38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i. i concorrenti, e in caso di RTI, Consorzio ordinario o GEIE ogni componente del gruppo, dichiara, alternativamente: di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; 5

6 di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione; tale dichiarazione è corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa. La stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. ALLEGA : certificazione di regolarità contributiva ( DURC ) di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 (ora articolo 90, comma 9, del decreto legislativo n. 81 del 2008 ). In caso di RTI, Consorzio ordinario o GEIE dovrà essere presentata da ogni componente del gruppo LUOGO E DATA T I M B R O E F I R M A del Legale Rappresentante 6