Modulo o fac simile da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante dell Impresa.

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1 ALLEGATO A Modulo o fac simile da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante dell Impresa. appalto a misura di importo inferiore alla soglia di rilevanza comunitaria RIPRISTINO FUNZIONALE DEL TRATTO DI GALLERIA DEL FOSSO VALCASTRUCCI FRAZIONE FENICE CAPANNE A MASSA MARITTIMA. IMPORTO A BASE D ASTA: ,31 (euro duecentotrentatremilaottocentotrentotto/31) di cui ,75 (euro tredicimilaottocentotrentaquattro/75) per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d asta ex art. 131 comma 3 del D. Lgs. 163/06. CUP: G99H CIG: B6A CPV: Opere di sistemazione idraulica IL/LASOTTOSCRITTO/A CODICEFISCALE TELEFONO FAX NELLA SUA QUALITÀ DI DATA ASSUNZIONE CARICA AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA: CHIEDE di essere ammesso alla gara per la procedura aperta indicata in oggetto, cui intende partecipare: SINGOLARMENTE (art. 34, lett.a), D.Lgs.163/2006) COME SOCIETA COOPERATIVA ESECUTRICE INDICATA DAL CONSORZIO (Soggetti di cui alla let. b) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO STABILE (Soggetti di cui alla let. c) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME MANDATARIO oppure COME MANDANTE DEL COSTITUITO oppure COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI ORIZZONTALE/VERTICALE (art. 34, lett.d), D.Lgs.163/2006) COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (Soggetti di cui alla let. e) art.34 del D.Lgs.163/2006)

2 COME SOGGETTO CHE HA STIPULATO IL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO GEIE (Soggetti di cui alla let. f) dell art.34 del D.Lgs.163/2006). e a tal fine, come previsto all art. 38, comma 2 del D.Lgs.163/2006, in conformità alle disposizioni del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi dell art. 76 del dpr n.445/2000, con la presente DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi 1 DATI GENERALI DELL IMPRESA e 2 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE corrispondono a verità. RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CAP. VIA/P.ZA N. SEDE OPERATIVA CAP. VIA/P.ZA N. NUMERO TELEFONO NUMERO FAX REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE SIG. RECAPITO CORRISPONDENZA barrare se Sede Legale oppure Sede Operativa Codice Fiscale:. Partita IVA:.. Iscrizione C.C.I.A.A. R.E.A.:. Camera di Commercio di Via fax n Data di Iscrizione CODICE ATTIVITA (solo per Imprese straniere): N. ISCRIZIONE REGISTRO PROFESSIONALE STATO

3 (per tutte le imprese): ISCRIZIONE INPS INPS di Via, fax n ISCRIZIONE INAIL INAIL di Via, fax n Posizioni assicurative Territoriali ISCRIZIONE CASSA EDILE CASSA EDILE di Via, fax n C.C.N.L. APPLICATO: Edile Industria Edile P.M.I. Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non Edile DIMENSIONE AZIENDALE: oltre 100 (solo per le Cooperative) che la società è iscritta nell'apposito registro della Prefettura di fax n (solo per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs.163/2006) che il Consorzio concorre per la seguente Impresa (*) : (solo per i Raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) del D.Lgs.163/2006) che il soggetto Mandatario concorre come membro del Raggruppamento o Consorzio formato da (**) : DENOMINAZIONE SOCIALE SEDE LEGALE FORMA GIURIDICA E che l Impresa Capogruppo è: (*):Ogni impresa indicata come esecutrice deve compilare gli allegati A, B, C, G

4 (**):Ogni società o impresa membro del raggruppamento deve compilare gli allegati A, B, C, G (solo per i concorrenti che si avvalgono di imprese ausiliarie) che si avvarrà dei requisiti dell Impresa ausiliaria come sotto riportato: Impresa Forma giuridica Sede legale 1) Requisiti: attestazione SOA SOCIETA DI PERSONE: SOCI (indicare dati anagrafici e data assunzione carica) SOCIETA DI CAPITALE: Legali Rappresentanti e componenti Consiglio di Amministrazione con poteri di firma (indicare dati anagrafici, carica sociale e data assunzione carica) DIRETTORI TECNICI (indicare dati anagrafici) PROCURATORI CON POTERI DI FIRMA (indicare dati anagrafici ed estremi della procura)

5 SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DEL PRESENTE INVITO (indicare dati anagrafici) Dati Anagrafici Data assunzione carica Data cessazione Il Sottoscritto autorizza l Ente appaltante al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili, identificativi e giudiziari, in conformità a quanto previsto ex D.Lgs.n.169/03. Ai fini della partecipazione alla gara, sotto la propria personale responsabilità, il sottoscritto ATTESTA: 1) di possedere i requisiti minimi di ordine generale per partecipare alla gara in oggetto (art. 38 D.Lgs.163/06 e s.m.i.); 2) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs.163/06, e che non sussistono le cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/65 (antimafia); 3) di essere a perfetta conoscenza di quanto contenuto all art. 38 comma 3) del D.Lgs. 163/06, con particolare riferimento alla certificazione di regolarità contributiva da presentare in caso di aggiudicazione; 4) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto false documentazioni o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 5) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori e di aver preso visione di tutte condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari connesse all esecuzione dei lavori, di giudicare i lavori realizzabili e gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; 6) che i prezzi sono stati giudicati nel complesso remunerativi e tali da consentire l offerta formulata e che è stato tenuto conto di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 7) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione,

6 nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; 8) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente del proprio stato; 9) di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nel piano di sicurezza, nei grafici di progetto; 10) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 11) di aver tenuto conto nell offerta degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza e di previdenza ed assistenza nel luogo di esecuzione dei lavori e di aver effettuato verifica della disponibilità dei materiale e della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità ed alla tipologia e categoria dei lavori in appalto ed in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; 12) che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale di cui alla Legge 1423/1956 nei riguardi di un proprio convivente; 13) che la ditta concorrente non ha in corso un programma di emersione di cui all art. 1bis, comma 14, della Legge n. 383/2001; 14) di non partecipare alla gara in più di un RTI, ovvero di non partecipare singolarmente e quale componente di un RTI; 15) di possedere dell attestazione di qualificazione n rilasciata dalla SOA, regolarmente autorizzata, per la categoria e classifica ; (nell ipotesi di avvalimento di cui al punto 11 del bando di gara) 15a) di avvalersi dell attestazione di qualificazione dell impresa ausiliaria n rilasciata dalla SOA, regolarmente autorizzata, per la categoria e classifica, rispettando le modalità previste all art. 49 del D.Lgs.163/06 16) di possedere la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 o della dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema; 17) (solo per le Imprese partecipanti in raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di cui all art.37 del D.Lgs.163/06): che l Impresa facente parte del raggruppamento o consorzio non partecipa ad altro raggruppamento o consorzio ordinario concorrente alla gara e neppure in forma individuale, qualora abbia concorso alla gara in raggruppamento o consorzio; 18) (solo per i concorrenti che si avvalgono di Imprese ausiliarie di cui all art.49 del D.Lgs.163/06): di avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito, che della stessa Impresa ausiliaria non si è avvalso altro concorrente e che l Impresa ausiliaria non partecipa alla gara come concorrente; 19a) di non essere soggetto agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge n. 68/1999; oppure

7 19b) di rispettare gli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge n. 68/1999 (centro per l impiego della Provincia di fax n ); 20) (per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si impegna a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici (art. 37, comma 8, D.Lgs.163/06) 21) che intende, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs 163/06 subappaltare i seguenti lavori e/o opere o parte di essi (da indicare specificamente): 22) che quanto espresso è vero e documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti ovvero è accertabile, per le dichiarazioni sostitutive di certificazione, ai sensi dell art. 43 del citato D.P.R. 445/00; 23) di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/00 LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA del Legale Rappresentante