DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato 5) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IN BOLLO Spett.le ASL TO 1 Via San Secondo n TORINO OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA MEDIANTE PUBBLICO INCANTO PER L AFFIDAMENTO DI INTERVENTI URGENTI SUI COLLEGAMENTI VERTICALI NELL AMBITO DELLE OPERE DI AMPLIAMENTO E RISTRUTTURAZIONE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO MARTINI DELL ASL TO 1 IMPORTO A BASE DI GARA: EURO ,00= ONERI FISCALI ESCLUSI DI CUI EURO ,00= ONERI FISCALI ESCLUSI PER ONERI DELLA SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO DI GARA DURATA DEL CONTRATTO: 365 GIORNI NATURALI CONSECUTIVI DECORRENTI DALLA DATA DEL VERBALE DI CONSEGNA DEI LAVORI CIG: E55 Il sottoscritto.. nato il..a.... in qualità di. dell Impresa/Ditta/Società/Consorzio con sede in Via n.cap.. Tel fax ... codice fiscale n..... partita IVA n.... CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente) 1 IMPRESA SINGOLA 1 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA ORIZZONTALE (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 1 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA VERTICALE (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 1

2 1 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA MISTA (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 1MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA ORIZZONTALE 1MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA VERTICALE 1MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA MISTA 1CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 comma 1 lett. b) D.Lgs n 163/2006 1CONSORZIO stabile di cui all art. 34 comma 1 lett. c) D.Lgs n 163/2006 1CONSORZIO di concorrenti di cui all art. 34 comma 1 lett. e) D.Lgs n 163/2006 1CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa [ la Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ] 1 GEIE 1ALTRO (indicare qui ) A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1. Di possedere i requisiti di ordine generale previsti all art. 38 D.Lgs n. 163 e s.m.i. e precisamente lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) m-bis) m-ter) m-quater); 2. di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 come sostituito dall art. 1, comma 2, del D.L. 25 settembre 2002, n 210, convertito con modificazioni in legge n 266 del ; 3. che l impresa non risulta destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche, secondo quanto previsto dall art. 36-bis [ misure urgenti per il contrasto del lavoro nero e per la promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro ] del decreto legge 4 luglio 2006, n 223 convertito con modificazioni con legge 4 agosto 2006 n 248, secondo quanto previsto dall art. 5 della legge n 123 ( misure in tema di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro); 4. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le seguenti attività. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza): 2

3 Numero di iscrizione... Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA)... Data di iscrizione Durata della Ditta/data termine.. Forma giuridica... - gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza, rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza), I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza), per le Cooperative: che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di ; 6. per i Consorzi di Cooperative: che il Consorzio è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione; 7. nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: di concorrere per i seguenti consorziati: 3

4 indicare per ciascun consorziato indicato: denominazione, sede legale, dati di iscrizione alla CCIAA e generalità degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici, dei soci per le S.n.c. e dei soci accomandatari per le S.a.S e attesta la regolarità della posizione di tali consorziati sotto ogni profilo previsto dalla normativa vigente per la partecipazione a gare di appalto; oppure nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. : elencare i propri consorziati e specificare per quali consorziati il Consorzio concorre: 8. per le ATI e i consorzi ordinari di cui all art. 34 lettere d) ed e) del D. Lgs n 163/2006, ai sensi dell art. 37 del medesimo decreto legislativo: dichiarazione delle percentuali dei lavori che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal disciplinare di gara: 9. per le ATI e consorzi: di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 10. nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 11. dichiarazione di possesso abilitazione ai sensi del D.L n. 37 e s.m.i.; 12. indicazione a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo 4

5 13. di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) 14. di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 15. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali: ENTE INPS SEDE (città, indirizzo, tel. e fax) Posizione e/o n. matricola INAIL altri Enti altri Enti ATTIVI 16. di avere preso conoscenza e di accettare che è facoltà della stazione appaltante emanare l ordine di inizio dei lavori anche nelle more della stipula del contratto; 17. di possedere la seguente Attestazione SOA Classe in corso di validità sino al ; 18. nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea che non possiede l attestazione di qualificazione : di possedere i requisiti d ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/ ( barrare in caso affermativo la casella): 5

6 di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000, con specifiche relative alla conduzione e manutenzione degli impianti di condizionamento; 20. Per i concorrenti che intendano usufruire, ai sensi dell art. 49 D.Lgs. 12/04/2006 n. 163, dell attestazione SOA di un altro soggetto avvalimento. Dichiarazione di avvalersi dell istituto dell avvalimento con l indicazione dei seguenti requisiti: Requisito dell attestazione SOA ai sensi dell art. 3 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34: n Categoria Impresa ausiliaria 1 2 Requisiti SOA del concorrente Requisiti SOA dell impresa ausiliaria Requisito di cui all art. 28 del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34, come segue: Importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Adeguata attrezzatura tecnica. Messo a disposizione dalla ditta/impresa ausiliaria Con sede in Partita IVA All uopo allega, a pena di esclusione: il contratto (in originale o in copia autentica) in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto e del valore economico attribuito a ciascuna di esse; nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo: dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono altresì i medesimi obblighi previsti dall art. 49, comma 5 D.Lgs. 163/2006; la dichiarazione di cui al Modello (Avvalimento); 21. che l impresa si trova in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999 oppure per le ditte che occupano più di 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000, che l impresa ha assolto agli obblighi contenuti nella legge 68/1999; 22. dichiarazione di non sussistenza a proprio carico ed a carico di tutti i soggetti dotati di rappresentanza delle misure di prevenzione, ai sensi della normativa antimafia vigente; 6

7 23. di non aver riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; oppure di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: 24. indicazione di quali lavori intende eventualmente subappaltare oppure deve subappaltare per mancanza delle specifiche qualificazioni; 25. dichiarazione di adempimento degli obblighi assicurativi a carico dell impresa, come previsto dal D.Lgs n. 163 e s.m.i. e disciplinato all art. 37 del Capitolato Speciale d Appalto; 26. di impegnarsi a costituire in caso di aggiudicazione definitiva la cauzione definitiva pari al 10% (oppure pari al 5% ove sia applicabile l art. 40, comma 7, del D.Lgs. n.163/2006) dell importo a base di gara, con le modalità tutte riportate nel Capitolato Speciale d Appalto; 27. dichiara di aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l espletamento dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito; 28. di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 29. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza; 7

8 30. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei documenti di progetto; 31. di aver effettuato apposito sopralluogo con ispezione del Presidio Ospedaliero Martini oggetto di gara, finalizzato a conoscere lo stato d uso dello stesso, come da attestato di sopralluogo allegato alla presente; 32. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 33. di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, verranno applicate le sanzioni penali previste dall art. 26 della Legge 15/1968 e s.m.i.. In fede. Data FIRMA N.B. Utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine. La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all art. 47 del D.P.R. n 445/2000, dovrà essere corredata, da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 8