C it t à d i S a n t a M a r ia C a p u a V e t e r e P r o v i n c i a d i C a s e r t a P O L I Z I A M U N I C I P A L E

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1 da inserire nella Busta A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA MODELLO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI DI ORDINE SPECIALE RELATIVO ALLA PROCEDURA APERTA PER LAVORI C.I.G. : BF8 Spett.le Comune di Santa Maria Capua Vetere Via Albana 71, c/o P.zzo Lucarelli S. MARIA C. V. ( CE ) Oggetto: Bando di Gara per l appalto di Lavori di miglioramento della Sicurezza alle intersezioni stradali di visibilità e di illuminazioni in alcune strade del Territorio Comunale Via Consiglio d Europa e altre; Collocazione alle intersezioni Stradali di rotatorie ed altre opere. Importo complessivo a base d asta euro ,55 di cui: per Lavori soggetti ad offerta in ribasso euro ,76 costo della manodopera non soggetti a ribasso euro ,01 oneri della sicurezza euro 1.974,78 Il sottoscritto., nato a.... (..) il in qualità di: Titolare Legale Rappresentante Procuratore, come da procura/speciale in data a rogito del Notaio. rep. n... che allego in originale o in copia autenticata alla documentazione amministrativa di gara Altro ( specificare ).... Dell Operatore Economico ( ragione sociale ). Codice Fiscale P.IVA n... Con sede Legale in Domicilio eletto ai fini della Gara Città.. Prov. CAP.. Via.. n.. Tel. Fax . P.E.C. N.B. La PEC deve essere indicata obbligatoriamente in quanto tutte le comunicazioni previste dal D.Lgs n. 163/2006, nel testo vigente modificato con D.Lgs n. 53/2010, saranno trasmesse unicamente via all indirizzo di posta elettronica qui dichiarata dal concorrente. Pag. 1 di 6

2 con la presente istanza, C H I E D E di essere ammesso a partecipare alla procedura di gara aperta in oggetto, come: Impresa singola OPPURE Capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo Orizzontale Verticale Misto già costituito fra le seguenti imprese:.... da costituirsi fra le seguenti imprese:.... OPPURE (Sezione da compilare solo in caso di ricorso all istituto dell Avvalimento ex art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006) Con la seguente IMPRESA AUSILIARA.. c.f.., P.IVA... con sede Legale in. (Prov ) CAP. Requisito soggetto ausiliario. Mandante (o impresa cooptata ai sensi dell art. 92, comma 5, DPR 207/2010) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo Orizzontale Verticale Misto da costituirsi fra le seguenti imprese: Pag. 2 di 6

3 A tal fine, ai sensi degli artt del DPR 28 dicembre 2000, n. 455, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A Che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura C.C.I.A.A. della Provincia di., per l attività... n. iscrizione, data iscrizione. REA n. forma giuridica.. e che risultano attualmente in carica: NOMINATIVO LUOGO E DATA DI NASCITA QUALIFICA Indicare: titolare di impresa individuale ovvero di tutti i soci di società in nome collettivo ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandata semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici, nonché socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. che il domicilio eletto, numero di fax e la PEC ove potranno essere inviate comunicazioni anche ai sensi dell art.79 del Codice dei Contratti Pubblici o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sui requisiti previsto dagli artt. 46 e 48 del D.Lgs n. 163/2006, sono quelli sopra indicati. Che le posizioni assicurative previdenziali sono le seguenti: INPS INAIL CASSA EDILE Sede di. Matricola n. Sede di... Matricola n. Sede di. Matricola n. Numero dipendenti. Tipo di contratto di lavoro applicato in azienda e di essere in regola con i relativi versamenti. Pag. 3 di 6

4 Che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in cottimo le seguenti prestazioni, nei modi e termini previsti dall art. 118 del D.L.vo n. 163/06:.. Che si impegna ad accettare la eventuale consegna dei lavori anche sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; Di conoscere e accettare senza riserve tutte le condizioni che regolano l appalto, contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato d onore e negli altri documenti relativi all affidamento; Di aver preso visione del luogo di intervento ed avere esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano influire sulla sua esecuzione del servizio, e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa, l offerta economica presentata; di avere tenuto conto nella formulazione dell offerta, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore; di accettare il divieto di subappalto delle prestazioni affidate; di garantire l impiego di personale in possesso di specifica professionalità per l espletamento del servizio oggetto del presente appalto; nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa.., assumendo l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all art. 34, co. 1, lett. d), e) ed f) del D. Lgs n. 163/2006, rispetto a quella risultante dall impegno presentato in sede di offerta; indica, a pena di esclusione, le quote di partecipazione della mandataria e delle mandanti al raggruppamento temporaneo di imprese, ancorché non ancora costituito, al fine della verifica dei singoli requisiti di qualificazione per la rispettiva quota di partecipazione: D I C H I A R A I N O L T R E il possesso dei seguenti requisiti minimi di: Pag. 4 di 6

5 Capacità economico finanziaria come risulta dall attestazione datata e timbrata ed a firma di professionista abilitato alla tenuta delle scritture contabili, di aver avuto, nell ultimo triennio ( ) un fatturato per servizi identici a quello oggetto di appalto pari ad euro ; di aver avuto, nell ultimo triennio ( ) un fatturato globale d impresa pari ad euro ; Capacità tecnico organizzativa di aver svolto nell ultimo triennio ( ), i seguenti servizi identici a quello oggetto del presente appalto: DESTINATARIO PERIODO IMPORTO Dal... Al. Dal... Al. Dal... Al. Euro Euro Euro di impegnarsi ad allestire una sede operativa nel territorio del comune di Santa Maria Capua Vetere entro 30 giorni dalla stipulazione del contratto, qualora non ne sia già in possesso; Requisiti di idoneità professionale Iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato ed Affini C.C.I.A.A per le tipologie dei servizi oggetto della procedura di gara in oggetto; Attestazione SOA per la categoria OG3, I^ Classifica; in caso di consorzi o associazioni temporanee di imprese di tipi verticale L impresa che eseguirà i lavori di manutenzione ed installazione degli impianti possiede l attestazione SOA per la categoria OG3, I^ Classifica; Requisiti di ordine generale Non sussistenza di motivi di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs 163/2006 (art. 100 DPR 207/2010) come meglio specificato nel modello B. D I C H I A R A A L T R E S I di acconsentire, ai sensi e per gli effetti tutti del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per ogni esigenza concorsuale e per la stipula di eventuale contratto, esclusivamente nell ambito del presente procedimento; di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione della stessa, come stabilito nel bando di gara; Pag. 5 di 6

6 di essere a conoscenza che, in caso di aggiudicazione dell appalto dovrà essere prodotta, prima della stipula del contratto: cauzione definitiva pari al 10% dell importo contrattuale, mediante fidejussione bancaria ovvero polizza assicurativa che preveda espressamente la rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore principale e la sua operatività entro 15 giorni a semplice richiesta della stazione appaltante; di essere a conoscenza che la mancata, errata o non completa compilazione della documentazione richiesta comporterà la esclusione dalla gara; di rinunciare sin da ora a qualsivoglia pretesa, risarcimento o indennizzo, qualora non si dovesse addivenire alla aggiudicazione e/o alla stipula del contratto d appalto a seguito di modifiche nell assetto delle competenze delle autorità di settore preposte alla gestione della procedura d appalto di cui all oggetto., Lì. IN FEDE N.B. L istanza deve essere sottoscritta : Impresa individuale: titolare; Società, Cooperative o Consorzi: legale rappresentante; Raggruppamento temporaneo d imprese o consorzio di concorrenti ancora da costituirsi: dalle persone che si trovano nella medesima posizione giuridica con riferimento a ciascuna impresa. dal procuratore legale o speciale se nell impresa sia presente tale figura ed in tal caso va allegata la relativa procura. Allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi della Legge 445/2000 (a pena l esclusione) Pag. 6 di 6