ISTANZA DI PARTECIPAZIONE. Il sottoscritto... Nato il... a... In qualità di... Dell impresa... Con sede in... Con codice fiscale n...

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1 ALLEGATO A COMUNE DI ROMAGNANO SESIA PROVINCIA DI NOVARA Piazza Libertà n. 11-c.a.p C.F e P.IVA tel fax llpp@comune.romagnano-sesia.no.it ISTANZA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE INERENTI AI REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA D APPALTO PER L ESECUZIONE DELLE OPERE DI RIQUALIFICAZIONE PER ADEGUAMENTO PREVENZIONE INCENDI ED ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE PRESSO L'IMMOBILE EX ISTITUTO IVIGLIA, SEDE DISTACCATA ISTITUTO AGRARIO "BONFANTINI" CUP E73B CIG E9C Comune di Romagnano Sesia Piazza Libertà n Romagnano Sesia (NO) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto... Nato il... a... In qualità di... Dell impresa... Con sede in... Con codice fiscale n.... Con partita IVA n.... Tel. e Fax... 1

2 CHIEDE che l impresa rappresentata venga ammessa alla gara per l esecuzione delle opere di riqualificazione per adeguamento prevenzione incendi ed eliminazione delle barriere architettoniche presso l'immobile ex istituto iviglia, sede distaccata Istituto Agrario "Bonfantini" e nel contempo, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R.445/2000 (T:U: in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) che l impresa non si trova nelle ipotesi di esclusione dalle gare d appalto di cui alle lett. a), d), e), f), g), h), i), m) m bis) dell articolo 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006; b) che i nominativi (specificando per ciascuno la carica ricoperta), data, luogo di nascita e residenza di tutti i Direttori Tecnici nonché del titolare dell'impresa nel caso di Impresa individuale, di tutti i soci nel caso di s.n.c., di tutti gli accomandatari nel caso di s.a.s., di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per ogni altro tipo di Società, Cooperativa o Consorzio, sono i seguenti: c) che i soggetti indicati alla precedente lettera b) non si trovano nelle ipotesi di esclusione dalle gare d appalto di cui ai punti b) e c) dell articolo 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006; d) (barrare la casella che interessa): che i nominativi, data e luogo di nascita dei soggetti cessati dalle cariche di cui alla precedente lettera b) nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando, sono i seguenti: 2

3 e che gli stessi non si trovano nelle ipotesi di esclusione dalle gare d'appalto di cui al punto c) dell articolo 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006; che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando non ci sono state cessazioni delle cariche di cui alla precedente lettera b); e) che l'impresa è iscritta alla Camera di Commercio di per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione: data di iscrizione: durata della ditta/data termine: forma giuridica: ; f) che le posizioni assistenziali sono le seguenti: posizione I.N.A.I.L. n. sede di posizione I.N.P.S. n. sede di posizione CASSA EDILE n. sede di g) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal D.P.R. n. 207/2010; h) (barrare la casella che interessa): di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con alcuna impresa; i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel progetto e nel Piano di sicurezza, in particolare di aver compreso gli elaborati grafici, di ritenere congrui i prezzi dell elenco prezzi ed il computo metrico, di considerare esatte e accettare le tempistiche del cronoprogramma l) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; m) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri; n) di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata a corpo per tutti i lavori richiesti nel progetto esecutivo di: 3

4 opere di riqualificazione per adeguamento prevenzione incendi ed eliminazione delle barriere architettoniche presso l'immobile ex istituto iviglia, sede distaccata Istituto Agrario "Bonfantini" o) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto dell appalto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; p) che il numero di fax al quale va inviata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, l eventuale richiesta di cui all art. 48 del D.Lgs. n. 163/2006 è il seguente: ; q) (barrare la casella che interessa): che l Impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. n. 68/1999 (per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); che l Impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato almeno una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000). r) (barrare la casella che interessa): di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità economicofinanziaria e tecnico professionale: di essere in possesso dell attestazione SOA per le lavorazioni: OG 1 classe I, che si allega in copia conforme; s) che non intende avvalersi della facoltà di subappaltare oppure che intende avvalersi della facoltà di subappaltare o concedere in cottimo, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006, ad imprese idoneamente qualificate, parte delle opere da realizzare, nei limiti fissati dalla norma, che vengono qui di seguito chiaramente indicate: Impegnandosi fin d'ora a comunicare tempestivamente, in caso di aggiudicazione, all'atto della formale richiesta di autorizzazione al subappalto, i dati delle imprese subappaltatrici, anche ai fini delle verifiche di cui al protocollo di legalità, nonché a produrre tutta la documentazione atta a comprovare, per tali imprese, il possesso dei requisiti richiesti. - Di impegnarsi, nel caso di subappalto, a trasmettere al Committente, nel termine di venti giorni dalla data di ciascun pagamento effettuato nei confronti del subappaltatore, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti con indicazione delle ritenute a garanzia effettuate, se viene scelta la modalità di pagamento diretto. Data TIMBRO E FIRMA Inoltre autorizzo il Comune di Romagnano Sesia ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la presente gara esclusivamente tramite il seguente indirizzo di posta elettronica: 4 TIMBRO E FIRMA

5 Data N. B.: La dichiarazione deve essere a pena di non ammissibilità, sottoscritta con timbro della ditta, corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del legale rappresentante o del procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile). 5