SERVIZIO PER IL TRASPORTO DEI DISABILI CHE ACCEDONO A DIVERSE STRUTTURE SOCIO/TERAPEUTICO RIABILITATIVE DELL AZIENDA USL DI PIACENZA.

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1 ALLEGATO A) SERVIZIO PER IL TRASPORTO DEI DISABILI CHE ACCEDONO A DIVERSE STRUTTURE SOCIO/TERAPEUTICO RIABILITATIVE DELL AZIENDA USL DI PIACENZA. Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 Resa dal legale rappresentante Il sottoscritto... nato a... (...) il domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di 1... della impresa... con sede in....( ), Via... in qualità di 2... pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità a) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la/le seguente/i attività.... e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza (art. 39 D. Lgs 163/06): numero di iscrizione. data di iscrizione... forma giuridica La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest ultimo caso deve essere fornito dall impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma. 2 Inserire la dicitura opportuna tra: Impresa singola o Capogruppo di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo) o Mandante di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo)

2 sede codice fiscale e partita iva. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): Nome Cognome Qualifica Data e luogo di nascita Residenza b) di non rientrare in nessuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere da a) ad m - quater) del D.Lgs.163/06; c) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: ed inoltre che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara, ovvero che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D. Lgs n. 163/2006, ovvero che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38 comma 1 D. Lgs n. 163/06 cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: Nome Cognome Qualifica Data e luogo di nascita Residenza

3 e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: ai sensi della lettera m-quater dell art.38 D.Lgs 163/2006 di non essere in una situazione di controllo, di cui all art c.c., con nessun partecipante alla medesima procedura, ovvero di essere in controllo con il seguente operatore economico....e di aver comunque formulato autonomamente l offerta. d) di aver svolto nell ultimo triennio, decorrente dalla data di pubblicazione del bando di gara, i seguenti principali servizi analoghi per un importo uguale o superiore al valore del lotto o alla somma dei lotti per cui si partecipa (art. 42, comma 1 lett. a) D. Lgs n. 163/2006. Al fine di dimostrare il suddetto requisito si elencano i principali servizi resi con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi: Committente Oggetto della fornitura Importo complessivo fatturato (Iva esclusa) Data di inizio e fine fornitura e) di aver preso conoscenza delle condizioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possano aver influito nella determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali e che, comunque, possano influire sull'esecuzione del servizio stesso; f) di aver preso visione e di accettare tutte le clausole contenute nella documentazione di gara e relativi allegati; g) che tutti i documenti d appalto sono sufficienti ed atti ad individuare completamente il servizio oggetto dell appalto ed a consentire l esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l esecuzione a regola d arte del servizio; h) di essere in regola con l applicazione della normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro (D. Lgs. n. 81/2008); i) di applicare ai propri addetti (e se Cooperative anche verso i soci), i contenuti economiconormativi della contrattazione nazionale di settore in materia di C.C.N.L. applicato e di obbligarsi ad applicare integralmente tutte le norme dei contratti collettivi di lavoro di categoria nazionali e locali vigenti nonché eventuali modificazioni future;

4 j) di essere in regola con il pagamento dei contributi assistenziali e previdenziali a favore dei lavoratori secondo le disposizioni legali del Paese dove è stabilita o del Paese dell amministrazione aggiudicatrice. A tal proposito comunica quanto segue: n iscrizione INPS sede di n iscrizione INAIL sede di k) di essere in regola con le prescrizioni di cui alla Legge 68/1999 sul diritto al lavoro dei disabili, ovvero di non essere soggetta all applicazione della suddetta legge: l) di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla stazione appaltante qualsiasi variazione nell assetto societario, ai fini dell adeguamento delle comunicazioni relative al GAP e agli altri obblighi contrattuali; m) di impegnarsi a richiedere alla stazione appaltante la necessaria autorizzazione in caso di successivo subappalto; n) di impegnarsi a comunicare alla stazione appaltante, ai fini dell ottenimento di parere favorevole, tutte le modificazioni nei rapporti con i subappaltatori; o) di assumersi gli obblighi della tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136 impegnandosi a comunicare, in caso di aggiudicazione, gli estremi identificativi del/i numero/i di conto corrente dedicato/i alle commesse pubbliche, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi. p) ai sensi del D.Lgs 196/2003 di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti all Azienda USL di Piacenza ai soli fini della partecipazione alla gara; q) di nominare quale referente della ditta per la gara in oggetto il/la Sig./ra _, r) di AUTORIZZARE, ai sensi dell art. 79 del D. Lgs, così come modificato dal D. Lgs n. 52/2010, l utilizzo dei seguenti mezzi di comunicazione: fax n. e l indirizzo corrispondenti al seguente domicilio aziendale: presso il quale potranno essere inoltrate le comunicazioni inerenti la presente gara da parte di questa stazione appaltante. Si ricorda di allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità., lì TIMBRO E FIRMA

5 ALLEGATO B) SERVIZIO PER IL TRASPORTO DEI DISABILI CHE ACCEDONO A DIVERSE STRUTTURE SOCIO/TERAPEUTICO RIABILITATIVE DELL AZIENDA USL DI PIACENZA. Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 (Art. 38 D. Lgs 163/2006, comma 1 lett. b) e c)) Resa dal titolare, da ciascun socio e dal direttore tecnico ( in caso di S.n.c.), dai soci accomandatari e dal direttore tecnico (in caso di S.a.s.), da ciascun amministratore munito di potere di rappresentanza e direttore tecnico (in tutti gli altri casi) Il sottoscritto... nato a... (...) il.... domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di... della impresa... con sede in....( ), Via... in qualità di mandataria/mandante dell A.T.I.:..... pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità 1. che non sussistono a proprio carico cause di esclusione di cui all art. 38, lett.b) e c), D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i.; 2. di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta:

6 dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della Legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Si ricorda di allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità., lì TIMBRO E FIRMA

7 ALLEGATO C) SERVIZIO PER IL TRASPORTO DEI DISABILI CHE ACCEDONO A DIVERSE SOCIO/TERAPEUTICO RIABILITATIVE DELL AZIENDA USL DI PIACENZA. STRUTTURE Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi del DPR 445/2000 Il sottoscritto... nato a... (...) il.... domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di 3... della impresa... con sede in....( ), Via... in qualità di 4... pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità s) di aver preso visione dei percorsi previsti e di accettare, senza riserve, il chilometraggio indicato nella documentazione di gara. t) di essere in possesso della regolare licenza di noleggio con conducente e che gli stessi sono muniti delle prescritte autorizzazioni di legge; u) che gli autoveicoli destinati al servizio: a. sono in regola con le disposizioni stabilite dal Codice Civile per la circolazione stradale indicando i massimali di assicurazione obbligatoria; b. sono regolarmente iscritti al P.R.A. (certificato di proprietà) ; c. sono in possesso della carta di circolazione (libretto di circolazione) per ogni veicolo che si intende adibire al servizio; v) di ritenere sollevata l Azienda USL da qualsiasi richiesta di risarcimento danni causati ai trasportati o a terzi per eventi dannosi derivanti dal servizio o dalla circolazione stradale. Si ricorda di allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di 3 La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest ultimo caso deve essere fornito dall impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma. 2 Inserire la dicitura opportuna tra: Titolare di impresa singola o Capogruppo di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo) o mandante di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo)

8 validità., lì TIMBRO E FIRMA