Alla FONDAZIONE AQUILEIA Via Patriarca Popone Aquilea (UD)

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1 ALLEGATO B) al Regolamento per l istituzione dell elenco degli operatori economici della Fondazione Aquileia [IN BOLLO da 14,62 euro] (in caso di esenzione bollo, citare i riferimenti di legge ) ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO OPERATORI ECONOMICI Alla FONDAZIONE AQUILEIA Via Patriarca Popone Aquilea (UD) Oggetto: Domanda di iscrizione nell elenco degli operatori economici ai sensi dell art. 125 D.Lgs. 163/2006. PER L OPERATORE ECONOMICO Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a ( ) CAP alla Via/P.za n. documento tipo: n. rilasciato da il codice Fiscale in qualità di titolare di impresa individuale legale rappresentante libero professionista procuratore 1 dell Impresa/operatore economico/ studio professionale con sede legale in ( ) CAP alla Via/P.za n. 1 Nel caso in cui la richiesta sia sottoscritta da un procuratore, a pena di rifiuto, deve essere presentata all'ente, in originale o copia autentica o dichiarata tale ai sensi del DPR 445/2000, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.

2 tel. Fax PEC sito web codice Fiscale partita IVA matricola INPS ufficio di ; posizione INAIL ufficio di [Per i professionisti: Altra posizione previdenziale (es. INARCASSA, CNPAF ecc.) n. aperta presso l'ente previdenziale ] n. dipendenti:. CHIEDE l iscrizione dell Operatore economico suindicato nell elenco degli operatori economici per le seguenti categorie contrattuali: Codice categoria es q Denominazione categoria es. servizi bancario o servizi finanziari e brokeraggio. A tale fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DP n.445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, DICHIARA Relativamente all ammissibilità della domanda di iscrizione: 1) che l operatore economico non è in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. da a) a m-quater, del D.Lgs. 163/2006, espressamente riferite all impresa stessa e

3 agli altri soggetti ivi indicati; 2) che il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, sono i seguenti: Nominativo del soggetto Luogo e data di Residenza Incarico nascita 3) che il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, cessati entro l'anno dalla pubblicazione dell'avviso, nessuno escluso, sono i seguenti: Nominativo del soggetto Luogo e data di nascita Residenza Incarico e data cessazione 4) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 2, ossia di tutti i soggetti individuati dall art. 38, comma 1, lett. b),non risultano pendenti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n art. 6 d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n art. 67 d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; 5) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 e 3, ossia di tutti i soggetti individuati dall art. 38, comma 1, lett. c), non risultano provvedimenti considerati nella medesima norma quali cause di esclusione, ossia sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale. in caso contrario, che sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in

4 giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione di condanna della pena su richiesta, nominativo del stremi della anno della note condannato norma violata pronuncia e che sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione da parte dell operatore economico: 6) che l operatore economico non ha in corso procedure di emersione del lavoro sommerso, ai sensi del D.L. 25/09/2002 n. 210 (coordinato e modificato dalla Legge di conversione n. 266/2002), art. 1, comma 14 che si è concluso il periodo di emersione ai sensi del D.L. n. 210/2002 (coordinato e modificato dalla Legge di conversione n. 266/2002); 7) che l operatore è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, di cui alla L. n. 68/1999. che non è in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria in quanto: L'impresa occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna assunzione a partire dal ; L'impresa occupa meno di 15 dipendenti; 8) che: l'operatore economico non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto; l'operatore economico non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile; l'operatore economico non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, di seguito indicati:

5 Ragione sociale o denominazione Partita IVA Forma del controllo In ogni caso ciascuna delle suddette dichiarazioni implica l impegno a formulare le offerte in modo autonomo. Relativamente agli effetti della domanda di iscrizione anche in relazione alla singola categoria contrattuale speciale: 1) che l Impresa è iscritta dal, con il numero, nel Registro delle Imprese di tenuto dalla CCIAA di, con sede in ( ), CAP, via/p.za, per le categorie dichiarate, il cui numero di codice (così come risulta dalla visura camerale) è: ; (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell apposito Registro al n., in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritta nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro al n. ; che i legali rappresentanti indicati nella suddetta visura sono i seguenti (indicare cognome, nome, data, luogo di nascita, residenza e qualifica): per le imprese con sede all estero, di essere iscritte nel seguente dei registri professionali o commerciali di cui all allegato XI C del d.lgs. 163/06: tenuto presso, con sede in all indirizzo. 2) ove richiesto in base alla categoria contrattuale speciale di iscrizione all elenco, di essere in possesso delle seguenti autorizzazioni: n. rilasciata da il ; n. rilasciata da il ; n. rilasciata da il ; per le società o professionisti iscritti in albo professionale, che l operatore economico è iscritto

6 all albo professionale per lo svolgimento della professione di sez. tenuto dall ordine di con sede in n. ; Relativamente agli impegni contrattuali che sin d ora l operatore economico assume in caso di aggiudicazione: 1) di garantire l assolvimento degli obblighi di tracciabilità di cui alla legge 136/2010; 2) di accettare che, nei rapporti fra l Impresa e l'ente, fanno fede solo le comunicazioni intercorse in lingua italiana e che, in caso di affidamento, l Impresa dovrà farsi carico di sostenere gli oneri di traduzione autentica della documentazione prodotta a dimostrazione delle autocertificazioni contenute nell istanza di partecipazione alla gara; 3) che tutte le comunicazioni inerenti la gara possono essere inviate al numero di fax o all'indirizzo mail, e che la comunicazione ai precedenti recapiti avrà piena efficacia legale; 4) di aver preso visione del D.L. n. 196/2003 e sue successive modifiche accettandone integralmente le clausole e le condizioni. In relazione ai dati di proprietà dell'ente, trasmessi o acquisiti dall operatore economico partecipante, individua sin d ora l incaricato del trattamento dei dati personali nella persona del sig., nato a, c.f., residente in, alla via 5) di aver preso integrale conoscenza del Regolamento per l affidamento di lavori, servizi e forniture in economia, del Regolamento per l istituzione dell elenco degli operatori economici e dell'avviso pubblico per l'istituzione dell'elenco degli operatori economici con relativi allegati pubblicato in data 11 luglio 2012 sul sito internet della Fondazione Aquileia e di accettarne integralmente le previsioni. Data Il Dichiarante 2 2 Allegare, pena la non ammissibilità della domanda, fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore/i ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, a pena di esclusione dalla gara. L'obbligo di allegare il documento di riconoscimento non sussiste nel caso in cui l'istanza sia trasmessa mediante PEC ai sensi del combinato disp. tra l'art. 38 comma 2 DPR 445/2000 e art. 65 d.lgs. 82/2005, se autenticata nei modi di legge.