MANUTENZIONE FULL RISK DELLE FOTOCOPIATRICI E DEI TELEFAX IN DOTAZIONE ALL AZIENDA U.S.L. DI PIACENZA

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1 Allegato 2 DICHIARAZIONE A MANUTENZIONE FULL RISK DELLE FOTOCOPIATRICI E DEI TELEFAX IN DOTAZIONE ALL AZIENDA U.S.L. DI PIACENZA Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 Resa dal legale rappresentante Il sottoscritto nato a ( ) il / / domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di 1 della impresa con sede in ( ), Via in qualità di 2 pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità 1) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la/le seguente/i attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza (art. 39 D. Lgs 163/06): numero di iscrizione data di iscrizione forma giuridica sede legale codice fiscale e partita IVA titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): 1 La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest ultimo caso deve essere fornito dall impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma. 2 Inserire la dicitura opportuna tra: Impresa singola o Capogruppo di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo) o Mandante di ATI composta dalle imprese (inserire il loro nominativo)

2 Nome Cognome Qualifica Data e luogo di nascita Residenza 2) di non rientrare in nessuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere da a) ad m - quater) del D.Lgs.163/06 e s.m.i.; 3) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: ; 4) che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ovvero, che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 ovvero che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D LGS 163/2006 ovvero che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38 comma 1 D LGS 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti. (nome, cognome, qualifica) (nome, cognome, qualifica) e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: 2

3 5) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 6) di essere in regola con le prescrizioni di cui alla Legge n. 68/1999 sul diritto al lavoro dei disabili, ovvero, di non essere soggetto all applicazione della suddetta legge; 7) ai sensi della lettera m-quater dell art. 38) D.Lgs 163/2006 dichiara alternativamente a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di un soggetto, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell art.2359 c.c., in controllo con un partecipante, di cui si indicano le generalità, e di aver formulato l offerta autonomamente; 8) di aver realizzato nell ultimo triennio, decorrente dalla data di pubblicazione del bando, i seguenti servizi analoghi a quelli oggetto della presente procedura, ai sensi dell art. 42 del D. Lgs 163/2006 (capacità tecnica e professionale), per un importo almeno pari a ,00 (Iva esclusa): Esercizio (indicare anno) Importo (Iva esclusa) Committenti pubblici o privati (qualora il prospetto risulti insufficiente è possibile continuare su un foglio allegato) 9) di aver preso conoscenza delle condizioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possano aver influito nella determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali e che, comunque, possano influire sull'esecuzione del servizio stesso; 10) di aver preso visione e di accettare tutte le clausole contenute nella documentazione di gara e relativi allegati compresi gli eventuali chiarimenti pubblicati dopo la pubblicazione del bando; 11) di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali necessari per la corretta esecuzione del servizio; 3

4 12) di avere adempiuto, all interno della propria Azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalle norme vigenti; 13) di applicare ai propri addetti (e se Cooperative anche verso i soci), i contenuti economico-normativi della contrattazione nazionale di settore in materia di C.C.N.L. applicato e di obbligarsi ad applicare integralmente tutte le norme dei contratti collettivi di lavoro di categoria nazionali e locali vigenti nonché eventuali modificazioni future; 14) di essere in regola con il pagamento dei contributi assistenziali e previdenziali a favore dei lavoratori secondo le disposizioni legali del Paese dove è stabilita o del Paese dell amministrazione aggiudicatrice. A tal proposito comunica quanto segue: n iscrizione INPS sede di n iscrizione INAIL sede di 15) di essere in regola con le disposizioni contenute nell art. 53, co. 16-ter del D. Lgs n. 165 Incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi, così come modificato dalla Legge 06/11/2012, n. 190; 16) che questa impresa intende ricorrere al subappalto, nei limiti di legge, in relazione a (compilare solo in caso di subappalto); 17) di mantenere vincolata l offerta per un periodo non inferiore a 180 giorni dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 18) di avere preso visione del Codice Etico pubblicato sul sito aziendale e di accettare le regole ed i principi in esso espressi mantenendo indenne l Azienda U.S.L. di Piacenza da ogni danno eventualmente derivante dal mancato rispetto. 19) di nominare quale referente della Ditta, informato sulla gara in oggetto e al quale inoltrare le relative comunicazioni, il/la Sig./ra ; 20) di AUTORIZZARE, ai sensi dell art. 79 del D. Lgs 163/2006 l utilizzo dei seguenti mezzi di comunicazione che dovranno fare riferimento alla persona indicata al precedente punto 13: fax n. e l indirizzo riferiti al seguente domicilio aziendale: presso il quale potranno essere inoltrate le comunicazioni inerenti la presente gara da parte dell Azienda USL di Piacenza. lì Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità. 4

5 Allegato 3 DICHIARAZIONE B MANUTENZIONE FULL RISK DELLE FOTOCOPIATRICI E DEI TELEFAX IN DOTAZIONE ALL AZIENDA U.S.L. DI PIACENZA Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 (Art. 38 D. Lgs 163/2006, comma 1 lett. b) e c)) Il sottoscritto nato a ( ) il domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di della impresa con sede in ( ), Via in qualità di mandataria/mandante dell A.T.I.: pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità 1) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006; 2) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: 3) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; lì Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità. 5

6 DICHIARAZIONE C MANUTENZIONE FULL RISK DELLE FOTOCOPIATRICI E DEI TELEFAX IN DOTAZIONE ALL AZIENDA U.S.L. DI PIACENZA Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 (Art. 38 D. Lgs 163/2006, comma 1 lett. b) e c)) Il sottoscritto nato a ( ) il domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di della impresa con sede in ( ), Via in qualità di mandataria/mandante dell A.T.I.: pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità 1) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa 2) che si uniformerà alla disciplina disposta dal D.Lgs 163/06 con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 3) che le quote di partecipazione al raggruppamento sono le seguenti: Impresa Parte del servizio svolto Quota di partecipazione In cifre In % lì Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità. 6

7 DICHIARAZIONE D MANUTENZIONE FULL RISK DELLE FOTOCOPIATRICI E DEI TELEFAX IN DOTAZIONE ALL AZIENDA U.S.L. DI PIACENZA Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 (Art. 38 D. Lgs 163/2006, comma 1 lett. b) e c)) Il sottoscritto... nato a... (...) il... domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di... della impresa... con sede in....( ), Via... in qualità di mandataria/mandante dell A.T.I.:..... pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità 1. che, in caso di aggiudicazione della gara d appalto l impresa consorziata erogatrice del servizio in oggetto sarà 2. che la suddetta impresa consorziata è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le attività di e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): n. registro Ditte o rep. Econ. Amm.vo n.iscrizione data iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica P. IVA: Codice Fiscale: 3. che i nominativi dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: 7

8 lì Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità. 8