ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO

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1 MARCA DA BOLLO Euro 14,62 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO Spett.le ASL TO 1 Via San Secondo n TORINO OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO IN ECONOMIA DI LAVORI DI FORNITURA E POSA DI PAVIMENTI E RIVESTIMENTI IN PVC ED ALTRE OPERE IN MATERIALI POLIVINILICI. PRESIDI OSPEDALIERI OFTALMICO E VALDESE E SEDI TERRITORIALI A.S.L. TO1 IMPORTO A BASE DI GARA:EURO ,00=ONERI FISCALI ESCLUSI DI CUI EURO 3.000,00 ONERI FISCALI ESCLUSI PER ONERI DELLA SICUREZZA E LA SALUTE NEL CANTIERE NON SOGGETTI A RIBASSO DI GARA. DURATA DEL CONTRATTO:12 (DODICI) MESI DECORRENTI DALLA DATA DEL VERBALE DI CONSEGNA DEI LAVORI.. Il sottoscritto.... Nato a.... il.. in qualità di.. dell Impresa/Ditta/Società/Consorzio.... con sede in... Via. n CAP Tel fax.. e- mail... codice fiscale n... partita IVA n.. CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente) IMPRESA SINGOLA 1

2 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 comma 1 lett. b) D.Lgs n 163/2006 CONSORZIO stabile di cui all art. 34 comma 1 lett. c) D.Lgs n 163/2006 CONSORZIO di concorrenti di cui all art. 34 comma 1 lett. e) D.Lgs n 163/2006 CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa [ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ] GEIE ALTRO (indicare qui ) A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: di non rientrare in nessuna causa di esclusione prevista dall art. 38 D.Lgs , n. 163 e s.m.i. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le seguenti attività. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza): Numero di iscrizione... Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA)... Data di iscrizione Durata della Ditta/data termine.. Forma giuridica... - gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,... 2

3 rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),.... I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza), - per le Cooperative: che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di ; - per i Consorzi di Cooperative: che il Consorzio è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione; - nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera b) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. : di concorrere per i seguenti consorziati: indicare per ciascun consorziato indicato: denominazione, sede legale, dati di iscrizione alla CCIAA e generalità degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici, dei soci per le S.n.c. e dei soci accomandatari per le S.a.S 3

4 e attesta la regolarità della posizione di tali consorziati sotto ogni profilo previsto dalla normativa vigente perla partecipazione a gare di appalto; oppure nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.: elencare i propri consorziati e specificare per quali consorziati il Consorzio concorre: - per le ATI e i consorzi ordinari di cui all art. 34 lettere d) ed e) del D. Lgs n 163/2006, ai sensi dell art. 37 del medesimo decreto legislativo: dichiarazione delle percentuali dei lavori che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal disciplinare di gara: - per le ATI e consorzi: di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; - nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; - indicazione a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con i partecipanti alla medesima procedura e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero: - di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del 4

5 codice civile con la seguente società, ditta individuale, impresa e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero: - di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; - che l impresa applica il seguente CCNL: (specificare); ; e che le dimensioni aziendali sono: (barrare la casella corrispondente): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre - di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali: ENTE INPS SEDE (città, indirizzo, tel. e fax) Posizione e/o n. matricola INAIL altri Enti altri Enti ATTIVI - di avere preso conoscenza e di accettare che è facoltà della stazione appaltante emanare l ordine di inizio dei lavori anche nelle more della stipula del contratto; (barrare in caso affermativo la casella): di essere in possesso dei requisiti tecnici di cui all art. 90 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i. per partecipare alla presente gara. A TAL FINE ALLEGA APPOSITO MODULO DI AUTODICHIARAZIONE Allegato 6. I suddetti requisiti tecnici saranno soggetti a verifica da parte della Stazione Appaltante; oppure, che è in possesso dell'attestato di qualificazione rilasciato da Società Organismi di Attestazione (S.O.A.) che si allega in copia conforme all'originale per la/e categoria/e e classifica/che d'importo indicata/e nella lettera di invito; 5

6 - nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea che non possiede l attestazione di qualificazione : di possedere i requisiti d ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000 (barrare in caso affermativo la casella): che la ditta è in possesso della documentazione, rilasciata da organismi accreditati, prevista dall art. 40, comma 7 del D.Lgs n. 163/06 in materia di sistemi di qualità e di poter pertanto usufruire della riduzione del 50% della cauzione ; (Per i concorrenti che intendano usufruire, ai sensi dell art. 49 D.Lgs. 12/04/2006 n. 163, dell attestazione SOA di un altro soggetto - avvalimento) dichiara che intende avvalersi dell istituto dell avvalimento e specifica in proposito in relazione a quali requisiti: Requisito dell attestazione SOA ai sensi dell art. 3 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34: n Categoria Impresa ausiliaria Requisiti SOA del concorrente Requisiti SOA dell impresa ausiliaria 1 2 Requisito di cui all art. 28 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34, come segue: Importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Adeguata attrezzatura tecnica. Messo a disposizione dalla ditta/impresa ausiliaria Con sede in Partita IVA All uopo allega, a pena di esclusione: il contratto (in originale in copia autentica) in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto e del valore economico attribuito a ciascuna di esse; nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo: dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono altresì i medesimi obblighi previsti dall art. 49, comma 5 D.L.vo 163/2006; 6

7 la dichiarazione di cui al Modello (Avvalimento); - che l Impresa è ottemperante in riferimento agli obblighi di cui all art. 17 della L. n. 68/99, salvo il disposto del comma 2, in quanto (barrare l opzione che si riferisce alla propria situazione aziendale) non assoggettata agli obblighi in essa indicati, trattandosi di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti; non assoggettata agli obblighi in essa indicati, trattandosi di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti ma che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; assoggettata agli obblighi previsti dalla Legge n. 68/1999 ed in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. - dichiarazione di non sussistenza a proprio carico ed a carico di tutti i soggetti dotati di rappresentanza delle misure di prevenzione, ai sensi della normativa antimafia vigente; - di non aver riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; oppure di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: - indicazione di quali lavori intende eventualmente subappaltare oppure deve subappaltare per mancanza delle specifiche qualificazioni; - dichiarazione di possesso di polizza assicurativa Responsabilità Civile per l attività svolta con i seguenti massimali ; - di impegnarsi a costituire in caso di aggiudicazione definitiva la cauzione definitiva pari al 10% (oppure pari al 5% ove sia applicabile l art. 40, comma 7, del D.Lgs. n.163/2006) dell importo contrattuale, con le modalità tutte riportate nel Capitolato Speciale d Appalto; - dichiara di aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l espletamento dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito; - di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o 7

8 influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza; - di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito, nel capitolato speciale d appalto; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, verranno applicate le sanzioni penali previste dall art. 26 della Legge 15/1968 e s.m.i.. In fede. Data FIRMA N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine. La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all art. 47 del D.P.R. n 445/2000, dovrà essere corredata, da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 8