Nato/a Prov. ( ) il / / Con sede legale: via n C.A.P. città Prov. ( ) tel. fax

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1 ALLEGATO A Manifestazione di interesse (domanda in carta libera) Al Comune di Torre del Greco viale g. Dei c. C.a. dalla Chiesa (ex viale Campania ex Complesso La Salle ) Torre del Greco (NA). Oggetto: ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL AFFIDAMENTO DELL INCARICO PER LA REDAZIONE DEL PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVO ED ESECUTIVO, RELATIVO ALL AMPLIAMENTO ED IL MIGLIORAMENTO DELLE DOTAZIONI E DELLA TECNOLOGIA DEI CENTRI DI RACCOLTA A SUPPORTO DELLA RACCOLTA DIFFERENZIATA DEI RIFIUTI URBANI, IMPORTO INFERIORE AD ,00. 11/la sottoscritto/a (dati anagrafici del professionista) Nato/a Prov. ( ) il / / Io qualità di (Barrare la casella corrispondente) ovvero legale rappresentante ovvero procuratore (in tal indicare gli estremi della relativa procura) di: Società di Ingneria / Architettura Società tra professionisti Consorzio stabile RTI Con sede legale: via n C.A.P. città Prov. ( ) tel. fax MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE

2 Di essere invitato alla procedura negoziata inerente i servizi di cui all'oggetto quale (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente alla forma giuridica di partecipazione e compilare a selezionare le eventuali informazioni richieste): A B C dello Studio costituito dai seguenti professionisti Società di ingegneria/ Architettura Società professionisti Mandataria Mandante indicare denominazione dello Studio dell Associazione temporanea di soggetti: specificare soggetti costituenti RTP Consorzio stabile fra società di professionisti e di società di ingegneria anche in forma mista specificare denominazione consorzio La/e consorziate per 1a/e quale /i il consorzio concorre sono: (indicare ragione sociale) D Altro (indicare) (le società di ingegneria/ di professionisti, gli studi associati, è Consorzi e i RTP costituiti devono nominativamente e preventivamente indicare, già in fase di presentazione della domanda di cui al presente Avviso, il/i professionisti tra quello/i elencato/î ai fini della partecipazione alla selezione, che effettivamente espleterà/ espleteranno l'incarico) A tal fine il sottoscritto allega curriculum professionale debitamente sottoscritto. (le società di ingegneria/ di professionisti, gli studi associati, è Consorzi e i RTP costituiti devono allegare anche il curriculum del professionista che effettivamente espleterà l'incarico). Data Legale rappresentante/ Capogruppo Timbro e firma

3 ALLEGATO B Manifestazione di interesse (domanda in carta libera) Al Comune di Torre del Greco viale g. Dei c. C.a. dalla Chiesa (ex viale Campania ex Complesso La Salle ) Torre del Greco (NA). Oggetto: ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL AFFIDAMENTO DELL INCARICO PER LA REDAZIONE DEL PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVO ED ESECUTIVO, RELATIVO ALL AMPLIAMENTO ED IL MIGLIORAMENTO DELLE DOTAZIONI E DELLA TECNOLOGIA DEI CENTRI DI RACCOLTA A SUPPORTO DELLA RACCOLTA DIFFERENZIATA DEI RIFIUTI URBANI, IMPORTO INFERIORE AD ,00- CUP: DICHIARAZIONE DI INESISTENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE REQUISITI MINIMI DI PARTECIPAZIONE Al fine di partecipare alla selezione per l affidamento del servizio in oggett, il sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i., consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate, Il/la sottoscritto/a (dati anagrafici del professionista) Nato/a Prov. ( ) il / / Io qualità di (Barrare la casella corrispondente) ovvero legale rappresentante ovvero procuratore (in tal indicare gli estremi della relativa procura) di: Società di Ingneria / Architettura Società tra professionisti Consorzio stabile RTI Con sede legale: via n C.A.P. città Prov. ( ) tel. fax Quale (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente alla forma giuridica di partecipazione e compilare o selezionare le eventuali informazioni richieste):

4 A B C dello Studio costituito dai seguenti professionisti Società di ingegneria/ Architettura Società professionisti Mandataria Mandante indicare denominazione dello Studio dell Associazione temporanea di soggetti: specificare soggetti costituenti RTP Consorzio stabile fra società di professionisti e di società di ingegneria anche in forma mista specificare denominazione consorzio La/e consorziate per 1a/e quale /i il consorzio concorre sono: (indicare ragione sociale) D Altro (indicare) DICHIARA DI POSSEDERE I SEGUENTI REQUISITI: A) di ordine generale Non trovarsi in alcumìna delle cause di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs 50/2006. B) requisiti specifici di cui all art. 83 del D.Lgs 50/2006. B.1) Requisiti di idoneità professionale: (Abilitazione all esercizio della professione/ iscrizione al competente Ordine professionale/possesso del requisito di idoneità per l espletamento della sicurezza in fase di progettazione e relativo aggiornamento quinquennale ai sensi del D.L.gs n. 81/2008 e ss.mm.ii/ per il geologo iscrizione all Albo dei geologi della Regione di competenza). Indicare estremi dei dati B.2) Esperienza nel settore: (aver espletato negli ultimi dieci anni, nei confronti di committenti pubblici o privati, servizi di ingegneria e di architettura di cui all art.3, lett. vvvv) del D.Lgs. 50/2016(compreso studi di fattibilità), relativi a opere appartenenti alla categoria Impianti ID: 1B04 o IB. 05 o IB.06 o IB07(o corrispondenti II/a II/b- II/c con riferimento alle classi e categ0orie di cui alla L. 143/49) per un importo globale di almeno ,00), come di seguito si dimostra (per ogni incarico espletato deve essere indicato l oggetto, l importo, la data di affidamento e di svolgimento, il soggetto committente).

5 Data Legale rappresentante/ Capogruppo Timbro e firma (allegare copia documento d identità) -

6 ULTERIORE DICHIARAZIONE DA PRESENTARE (ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 e sima.) Il concorrente dovrà dichiarare: - la forma giuridica del concorrente medesimo, nonché i nominativi degli eventuali soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza; - l iscrizione al Registro delle Imprese della CLC.LA.A. o equivalente se trattasi di società o consorzio ovvero l'iscrizione agli ordini o collegi professionali; - la regolarità contributiva relativa alla Cassa Professionale di appartenenza; - l'inesistenza di misure di prevenzione o di provvedimenti che comportano decadenze o divieti o sospensioni dall Albo Professionale; - l'insussistenza di cause di incompatibilità od impedimenti di qualsivoglia natura a svolgere l incarico; - di non avere in corso contenziosi con il Comune di Torre del Greco; - di essere pienamente consapevole che il Comune di Torre del Greco si è riservato la piena facoltà di non procedere all'affidamento dell'incarico per sopravvenute ragioni e di accettare che tale decisione non possa essere oggetto di rivalsa da parte dei professionisti partecipanti al presente avviso; - di autorizzare il Comune di Torre del Greco al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003, per ogni adempimento connesso o conseguente alla presente procedura; - di impegnarsi, in caso di raggruppamento non formalmente costituito, a regolarizzare lo stesso secondo gli indirizzi di legge nominando sin da subito il professionista incaricato di intrattenere tutti i rapporti per l incarico con il Comune di Torre del Greco; - di impegnarsi a svolgere l'incarico in conformità e nel rispetto delle norme vigenti; - di accettare le condizioni espresse nel presente avviso e nel codice di comportamento dei dipendenti del Comune di di Torre del Greco. La dichiarazione dovrà contenere i dati personali dei singoli professionisti, associati o temporaneamente raggruppati, e cioè: -dati anagrafici; - l'indicazione del titolo studio posseduto con relativo indirizzo di studio; - la data di conseguimento della laurea o del diploma; il numero e l'anno di iscrizione all'ordine Professionale Provinciale (o Collegio); - il codice fiscale e la partita IVA; -l'indinzzo del domialio professionale; -il recapito telefonico e di posta elettronica certificata. ALLEGA alla presente istanza: - Curriculum vitae Attenzione! Nel caso di invio telematico, con firma digitale, non è necessaria la copia del documento di riconoscimento.

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