Il sottoscritto.. nato a... il..., residente in... Via...,

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1 Allegato A Spett.le Comune di San Giovanni Lupatoto via Roma n San Giovanni Lupatoto (Vr) OGGETTO: indagine esplorativa del mercato finalizzata alla formazione di una long list di operatori economici per l affidamento, nel corso del 2019, di servizi tecnici di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e in fase di esecuzione dei lavori, ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008. Istanza di iscrizione all Elenco. Il sottoscritto.. nato a... il..., residente in.... Via..., in qualità di: ) libero professionista singolo; ) prestatore di servizi di di architettura e di ingegneria; ) professionista di studio associato; ) legale rappresentante di società di ingegneria; ) legale rappresentante di società tra professionisti; ) legale rappresentante di consorzio stabile; ) legale rappresentante di società consorziata di un consorzio stabile; ) legale rappresentante di prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabilito in altro Stato membro UE; Denominazione dello Studio/Società/Consorzio.. con sede legale in.. prov..... via/piazza....cap.... p.iva... c.f.. tel n....fax n Pec. con riferimento all avviso pubblicato sul sito internet ed all Albo Pretorio on-line del Comune di San Giovanni Lupatoto (Vr), NELLA FORMA DI: ) operatore singolo; oppure ) operatore raggruppato (raggruppamento non ancora costituito) quale: ) capogruppo mandataria; ) mandante; del raggruppamento composto da:

2 a) cognome e nome... nato a....( ) il.. codice fiscale/partita iva.. residente a.(...) via/piazza....n.cap.. iscritto all Albo professionale della Provincia di... n. di iscrizione...dalla data del... qualifica professionale... b) cognome e nome... nato a....( ) il.. codice fiscale/partita iva.. residente a.(...) via/piazza....n.cap.. iscritto all Albo professionale della Provincia di... n. di iscrizione...dalla data del... qualifica professionale... c) cognome e nome... nato a....( ) il.. codice fiscale/partita iva.. residente a.(...) via/piazza....n.cap.. iscritto all Albo professionale della Provincia di... n. di iscrizione...dalla data del... qualifica professionale (Nel caso di raggruppamento temporaneo di operatori o di Consorzi ordinari, l autocertificazione dovrà essere presentata da tutti i soggetti raggruppati o consorziati e trasmessa con un unica candidatura all indirizzo di pec indicato nell avviso) CHIEDE con riferimento esclusivo all anno 2019 l iscrizione nell Elenco degli operatori economici per l affidamento di servizi di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e in fase di esecuzione di importo inferiore ad ,00 (articolo 36, comma 2, lettera a) del D. Lgs. n. 50/2016. A tal fine, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

3 DICHIARA (i seguenti punti 1), 2) vanno compilati nel caso in cui la domanda sia presentata da una società di professionisti o da una società di ingegneria, o da un consorzio stabile di società d ingegneria o di professionisti) 1) Dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci (compresi i soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice), dei procuratori e dei direttori tecnici: A) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza): B) LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte). C) PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale). D) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico). 2) che la società di cui al punto precedente risulta (barrare la casella che interessa): ) iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di. al n... per le seguenti attività (specificare i servizi analoghi a quelli per cui si chiede l iscrizione)

4 .. ) iscritta in analogo registro dello Stato di appartenenza (indicare lo Stato).. ) non iscritta in C.C.I.A.A. in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione per i seguenti motivi... (il seguente punto 3) va compilato solo nel caso la domanda sia presentata da uno studio associato di professionisti) 3) che i professionisti facenti parte dello studio associato sono i seguenti: - Nome e cognome data e luogo di nascita. Iscritto al seguente Albo professionale..al n. - Nome e cognome data e luogo di nascita. Iscritto al seguente Albo professionale..al n.. - Nome e cognome data e luogo di nascita. Iscritto al seguente Albo professionale..al n.. (i seguenti punti 4), 5), 6), 7), 8) vanno compilati in tutti i casi) 4) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici di cui all articolo 80 del D.Lgs. 50/ ) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione vigente (compilare solo la parte di interesse): INARCASSA posizione n.:.. Cassa italiana Previdenza Assistenza Geometri posizione n... Ente Previdenza dei Periti Industriali posizione n.... Altro....posizione n 6) di essere iscritto al seguente Albo Professionale.. numero di iscrizione. 7) di essere in possesso del seguente titolo di studio.. conseguito il.. presso l istituto superiore/università. di 8) di essere in possesso dei requisiti professionali ed organizzativi indicati dal d.m. n. 263 del ; 9) di essere abilitato ad operare all'interno del Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (M.e.p.a.) in relazione al Bando per Prestatori di Servizi al Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione, Categoria di abilitazione Servizi Professionali - Architettonici, di costruzione, ingegneria e ispezione e catasto stradale, CPV Servizi Professionali architettonici, di costruzione, ingegneria e ispezione.

5 10) di essere in possesso della qualifica professionale di coordinatore della sicurezza nei cantieri, secondo quanto previsto dall articolo 98 e dall allegato XIV al D. Lgs. n. 81/2008 (comprese le 40 ore di aggiornamento professionale); 11) di aver svolto regolarmente a favore di Enti pubblici o soggetti privati, nei tre anni antecedenti la richiesta di iscrizione all Elenco i seguenti principali servizi di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e in fase di esecuzione: INCARICO SVOLTO DENOMINAZIONE ENTE PUBBLICO O SOGGETTO PRIVATO PERIODO DI SVOLGIMENTO DELL INCARICO IMPORTO DEL SERVIZIO TECNICO ESPLETATO AL NETTO DELL IVA E DI EVENTUALI CONTRIBUZIONI 12) (barrare la situazione che ricorre) ) che non sussistono rapporti di controllo o di collegamento, ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con altri operatori economici, nonché l inesistenza di forme di collegamento sostanziale quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese del legale rappresentante/titolare/amministratori/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza; ovvero ) di trovarsi in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con le seguenti società (articolo 80, comma 5 lettera m) D.lgs. n. 50/16):

6 . 13) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nell avviso cui si riferisce l istanza di iscrizione; 14) (compilare se ricorre il caso) che ai fini della richiesta del Documento Unico di regolarità contributiva da parte dell Ente, si forniscono le seguenti informazioni: a. CCNL APPLICATO. ; b. Codice INAIL.....; c. P.A.T. INAIL... ; d. Codice INPS.; 15) che il curriculum professionale allegato alla presente richiesta è autentico e veritiero ed è reso ai sensi e per gli effetti di cui al D.p.r. n. 445/2000; 16) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003; 17) di voler ricevere l eventuale invito alle procedure selettive/di gara al seguente indirizzo di posta elettronica certificata.. lì. Timbro e firma.. N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.