OGGETTO : SERVIZIO DI MANUTENZIONE E TENUTA IN ESERCIZIO DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE E DI FORZA MOTRICE NEL TERRITORIO.

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1 Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) al bando di Pubblico Incanto (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all'offerente ai fini dell'ammissione alla gara. AL COMUNE di GIOVINAZZO OGGETTO : SERVIZIO DI MANUTENZIONE E TENUTA IN ESERCIZIO DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE E DI FORZA MOTRICE NEL TERRITORIO. Il sottoscritto nato a... il... in di qualità (se legale rappresentante: giusta atto n.... del...) (se procuratore: giusta procura. n del...) dell'impresa con sede in...via... n.... (n.tel..../... n.fax ) con codice fiscale n.... e partita IVA n... CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto (*): [] come impresa singola (*) barrare la casella che interessa

2 [] in associazione temporanea di imprese, cosi costituita: impresa capogruppo (**): imprese mandanti (**): [] come Consorzio di cui alla Legge n. 422/1909: [] che partecipa per se stesso; [] che partecipa per le seguenti Consorziate (**): All'uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/ che l'impresa e iscritta, da almeno un anno, alla C.C.I.A.A. per attività di. numero d'iscrizione: data d'iscrizione: oggetto della attività: (**) indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa, unitamente alla rispettiva quota di partecipazione al raggruppamento. forma giuridica (*): [] ditta individuale [] società in nome collettivo [] società in accomandita semplice [] società per azioni [] società in accomandita per azioni [] società a responsabilità limitata [] società cooperativa a responsabilità limitata [] società cooperativa a responsabilità illimitata [] consorzio di cooperative di produzione e lavoro [] consorzio tra imprese artigiane

3 organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché i poteri loro conferiti; in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti i componenti del Consiglio d! amministrazione muniti di potere di rappresentanza: per le sole ditte con sede in uno Stato straniero: indicare i dati d'iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza: per le cooperative o consorzi di cooperative: che l'impresa è regolarmente iscritta nel/nello Registro Prefettizio (***): Schedario generale della cooperazione (***) (*) barrare la casella che interessa (***) indicare i dati di iscrizione 2. che non sussiste a proprio carico, né a carico della Ditta né dei soggetti che all'interno della stessa sono muniti del potere di rappresentanza,alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto per servizi di cui all'art. 12 del D. Lgs. n. 157/1995 e s.m.i.; 3. (solo per imprese stabilite in Italia)che non sussistono cause ostative previste dall'art.10 della legge 575/65 e non si versa nella fattispecie del tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 4 del D.Lgs. n. 490/1994; 4. che in merito alla insussistenza delle condizioni di cui alla Legge , n. 266: [] di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383, come modificato dal D.L n. 210, convertito in legge n. 266/2002; ovvero [] di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla suddetta legge, ma il periodo di emersione si è concluso; 5. che - in caso di concorrente persona giuridica - non risulta irrogata sanzione interdittiva emessa ai sensi del D.Lgs. n. 231/2001, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; 6. che non sussiste alcuna pronuncia di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione, ovvero di irrogazione di pene patteggiate o di applicazione della misura della sorveglianza speciale, ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;

4 7. che non è stato sottoposto - il concorrente, o il legale rappresentante della società, ciascun socio delle società in nome collettivo, ciascun socio accomandatario per le società in accomandita semplice, ciascun componente del consiglio di amministrazione munito dei poteri di rappresentanza per le altre tipologie di società - alla misura di prevenzione di cui alla legge n. 1423/1956 e che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei suoi confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; 8. che non partecipano alla gara in oggetto altre imprese con le quali sussistono rapporti di controllo determinati in base ai criteri di cui all'art del Codice Civile, o situazioni oggettive, lesive della par condicio fra i concorrenti alla medesima gara, tali da inficiare la segretezza delle offerte; 9. che, in merito all'ottemperanza delle norme di cui alla legge n.68 e s.m.i: (*) per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il [] dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il [] dichiara che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare,in caso di richiesta dell'amministrazione, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti e che tale regolarità persiste alla data di sottoscrizione della presente autodichiarazione; 10. che osserva il Contratto di Lavoro Nazionale e, se esistenti, degli accordi integrativi territoriali e/o aziendali; 11. che osserva le norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.Lgs. n. 626/1994) nonché tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci; 12. che possiede idonee attrezzature; 13. che possiede idonee referenze bancarie, come allegate; 14. che ha svolto nell'ultimo triennio servizi analoghi per Ente pubblico o privato, per un importo non Inferiore a ,62; In caso di R.T.I. o di consorzio di concorrenti o di consorzio ex L. n. 422/1909 che partecipi tramite alcune consorziate (da compilare, se la circostanza sussiste o, in caso contrario, depennare): - per la capogruppo o per la consorziata equiparata alla capogruppo: che ha svolto nell'ultimo triennio servizi analoghi per Ente pubblico o privato, per un importo non inferiore a complessivi ,05, pari al 40% di ,62); - per la mandante o consorziata equiparata alla mandante: che ha svolto nell'ultimo triennio servizi analoghi per Ente pubblico o privato, per un importo non inferiore a complessivi ,27, pari al 10% di ,62; - che ha svolto, quindi, complessivamente come R.T.I. o Consorzio nell'ultimo triennio servizi analoghi per Ente pubblico o privato, per un importo non inferiore a ,62;

5 DICHIARA, altresì 15. che non partecipa alla gara in più di un'associazione temporanea o consorzio e che non vi partecipa in forma individuale qualora partecipi in associazione o quale consorziata, 16. in caso di raggruppamenti temporanei di imprese, non formalmente costituiti: che le imprese si impegnano a conformarsi alle disposizioni dell'art. 11 del D. Lgs. 157/1995 e s.m.i.; 17. che ha preso visione ed accetta, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutte la condizioni previste nel Capitolato Speciale, negli atti di progetto e nel bando di gara; 18. che ha tenuto conto, nel redigere l'offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori; 19. [] che l impresa è iscritta presso: l INPS sede di, ufficio n. tel., n. fax, con n. di matricola ; l INAIL sede di, ufficio ramo n. tel. n. fax codice cliente n. ; l Agenzia delle Entrate, sede di, ufficio, n. tel. n. fax ; oppure [] che l impresa non è iscritta presso (specificare l ente o gli Enti presso i quali non è iscritta) per le seguenti motivazioni. 20. che si obbliga - ove aggiudicataria - a trasmettere all'ufficio titolare del relativo contratto l'elenco nominativo del personale impiegato; 21. che è obbligato ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperative, anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolgono i servizi ed a rispettare le norme e procedure previste dalle leggi e normative vigenti; 22. che è obbligato ad effettuare i versamenti dei contributi stabiliti per fini mutualistici, nonché delle competenze spettanti agli operai per ferie, gratifiche, ecc. in conformità alle clausole contenute nei patti nazionali; 23. che è obbligato a continuare ad applicare i contratti collettivi di lavoro anche dopo la scadenza e fino alla loro sostituzione; 24. che e obbligato al rispetto dei contratti collettivi di lavoro anche

6 ove non aderisca alle associazioni stipulanti. Luogo e data della sottoscrizione IL DICHIARANTE: Firma... (Allegare fotocopia di documento di Identità del firmatario e, _qualora procuratore, fotocopia autenticata della relativa procura). N.B. In caso di associazioni temporanee e consorzi, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto utilizzando esclusivamente fotocopie dello stesso - da parte di ciascuna impresa associata o consorziata, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara, pena l'esclusione dalla gara.