COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE PROVVEDITORATO Via De Amicis, Grosseto Tel fax

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1 COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE PROVVEDITORATO Via De Amicis, Grosseto Tel fax MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE per la partecipazione al PUBBLICO INCANTO per l affidamento della FORNITURA DI ARREDI PER LA CASA DI RIPOSO PER ANZIANI DI VIA FERRUCCI - GROSSETO. (da compilare e sottoscrivere IN OGNI PAGINA da parte del legale rappresentante della ditta concorrente) Io sottoscritto nato a il C.F. nella mia qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa forma giuridica giusto (tipo ed estremi del documento dal quale risulta il titolo o il mandato) consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del , che fatti, stati e qualità, riportati nei paragrafi successivi, corrispondono a verità. DATI GENERALI DELL IMPRESA DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: SEDE LEGALE: V. CITTA (PROV. ) C.A.P. TELEFONO: / FAX: / firma del dichiarante Pagina 1 di 1

2 E MAIL: CODICE FISCALE: PARTITA I.V.A.: ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE presso la C.C.I.A.A. di AL N Per le seguenti attività: (Per le imprese straniere ) ISCRIZIONE AL CORRISPONDENTE REGISTRO PROFESSIONALE DI AL N. Per le seguenti attività: ALTRE ISCRIZIONI: I.N.P.S. sede di matricola n. I.N.A.I.L. sede di matricola n. (per le cooperative di produzione e lavoro) ISCRIZIONE NEL REGISTRO DELLA PREFETTURA DI al N dalla data del ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO GENERALE DELLA COOPERAZIONE PRESSO IL MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE AL N dalla data del (Per le società in nome collettivo) SOCI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza firma del dichiarante Pagina 2 di 2

3 (Per le società in accomandita semplice) SOCI ACCOMANDATARI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza SOCI ACCOMANDANTI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza (Per le altre società, per le cooperative e per i consorzi) ELENCO DEI SOCI Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita quota di partecipaz. COMPOSIZIONE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita LEGALI RAPPRESENTANTI (specificare eventuali firme congiunte): Cognome Nome Data di nascita / Luogo di nascita Carica sociale e relativa scadenza, eventuale firma congiunta con PROCURATORI COMPETENTI PER GLI ATTI DELLA PRESENTE GARA: Cognome Nome Data di nascita /Luogo di nascita Comune di residenza Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. firma del dichiarante Pagina 3 di 3

4 Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. REQUISITI DI CARATTERE GENERALE 1. L impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, di cessazione di attività, né in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza, né ha in corso alcuna delle suddette procedure, né versa in stato di sospensione delle autorizzazioni per l esercizio dell attività commerciale; 2. L impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione del proprio Stato di residenza. 3. L impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza; 4. Non sono state rilasciate false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi degli articoli 12, 13, 14, 15 e 18 del D. Leg. 358/92 e successive modifiche; 5. L impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17, della legge , n. 68). Tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di. 6. di non essersi avvalsi del piano individuale di emersione di cui all art.1-bis della legge 383/2001; oppure (barrare la voce che interessa) di essersi avvalsi del piano individuale di emersione di cui all art.1-bis della legge 383/2001 e che tale periodo di emersione si è concluso. 7. Che il fatturato globale realizzato dall impresa negli esercizi 2000/2001/2002 risulta pari a: anno 2000 =,00 anno 2001 =,00 anno 2002 =,00 8. Aver effettuato, con buon esito, in ciascuna annualità dell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, forniture analoghe, per importi e tipologia, a quella oggetto di offerta (IVA esclusa): firma del dichiarante Pagina 4 di 4

5 e che, pertanto, l importo risulta essere, in ciascuno degli ultimi tre esercizi, almeno pari al valore a base d asta oggetto di offerta. 9. Con riferimento a quanto chiesto al punto 11, lettera e) del Bando di gara, l impresa allega alla presente dichiarazione, referenza bancaria rilasciata da attestante anche l impegno dell istituto a dedicare all appalto, in caso di aggiudicazione dello stesso da parte dell impresa (o dello R.T.I. cui l impresa partecipa), una linea di credito pari ad ,00. (periodo soppresso con Avviso di rettifica)- firma del dichiarante Pagina 5 di 5

6 AUTODICHIARAZIONE per la partecipazione al PUBBLICO INCANTO per l affidamento della FORNITURA DI ARREDI PER LA CASA DI RIPOSO PER ANZIANI DI VIA FERRUCCI - GROSSETO. (da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante della ditta concorrente, degli amministratori, dei soci con potere di rappresentanza. Io sottoscritto nato a il C.F., residente a V. n. nella mia qualità di consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del , che fatti, stati e qualità, riportati nei paragrafi successivi, corrispondono a verità: 1. nei miei confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per un qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; 2. nei miei confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423; 3. non mi trovo nelle condizioni di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione, né ho procedimenti in corso ai sensi dell art. 416-bis del codice penale. 4. nell esercizio dell attività professionale non ho commesso alcun errore grave; esprimo, ai sensi dell art. 10 della legge 675/ 96, il consenso al trattamento dei dati forniti con la documentazione di gara, limitatamente alle finalità del procedimento concorsuale. Allego fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto):, n., rilasciato da il. Luogo e data: Firma del Dichiarante ( firma per esteso e leggibile) firma del dichiarante Pagina 6 di 6

7 ULTERIORI DICHIARAZIONI 1. l impresa che rappresento, intende partecipare alla presente gara esclusivamente come: impresa singola raggruppamento temporaneo d imprese (barrare la voce che interessa) Nel caso di raggruppamento temporaneo d imprese indicare: a) la denominazione o ragione sociale, la forma giuridica e la sede legale delle altre imprese: b) del suddetto raggruppamento l impresa capogruppo è c) parte della fornitura che verrà eseguita da ciascuna imprese costituente il raggruppamento: nome della ditta oggetto della fornitura In caso atto di raggruppamento temporaneo d impresa allegare l impegno a conformarsi alla disciplina di cui all art. 10 del D.Leg. 358/1992 e successive modifiche 2. L'impresa che rappresento è in possesso delle seguenti certificazioni di qualità: Ente/Istituto certificatore data oggetto 3. Attesto di aver preso cognizione del capitolato speciale, del disciplinare di gara, delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione del prezzo, sulle condizioni contrattuali e di aver giudicato la fornitura realizzabile e l offerta nel suo complesso remunerativa e tale da giustificare le condizioni offerte. 4. Non ho notizia, al momento della partecipazione alla presente gara, che vi abbiano concorso altre imprese, con le quali esistono rapporti di collegamento e/o controllo, di cui all art. firma del dichiarante Pagina 7 di 7

8 2359 del C.C., o comunque, situazioni di intreccio degli organi amministrativi o di rappresentanza o tecnici tali da determinare, come oggettiva conseguenza, la possibilità astratta di accordi o comunque di conoscenza o di mera conoscibilità delle offerte delle ditte stesse o almeno dei dati valutativi su cui esse si fondano, in caso contrario, accetterò l'esclusione automatica dalla gara; 5. L'offerta tiene conto degli oneri per la sicurezza dei lavoratori, nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo ove debbono essere eseguiti i lavori e le prestazioni; 6. Assumo l obbligo di attuare a favore dei lavoratori dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, in vigore per il tempo e nelle località in cui si svolgono i lavori anzidetti e di applicare il contratto e gli accordi medesimi anche dopo la scadenza e fino alla loro sostituzione; (Per le imprese cooperative) Assumo l obbligo di attuare, a favore dei lavoratori dipendenti e dei soci della cooperativa, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, in vigore per il tempo e nelle località in cui si svolgono i lavori anzidetti e di applicare il contratto e gli accordi medesimi anche dopo la scadenza e fino alla loro sostituzione anche nei rapporti con i soci; 7. Accetto integralmente ed incondizionatamente le condizioni poste dal capitolato d'oneri posto a base di gara, dal bando e dal disciplinare di gara; 8. Mantengo l'offerta valida per 180 giorni dalla data di scadenza di presentazione della stessa; 9. Ai sensi dell art 18, terzo comma, della legge 19 marzo 1990 n. 55, e successive modifiche ed integrazioni, indico la parte della fornitura che intendo eventualmente subappaltare: DOCUMENTAZIONE In caso di aggiudicazione o di verifiche disposte da codesta Amministrazione mi obbligo a presentare i seguenti documenti atti a comprovare il possesso dei requisiti di capacità economicofinanziaria e tecnico-organizzativa, entro dieci giorni dalla richiesta di codesta Amministrazione: a) certificazione rilasciata dagli Uffici competenti, dalla quale risulti che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della legge n. 68); b) Certificati relativi alla regolarità contributiva del personale dipendente ai sensi del D.L.210/2002 L.266/2002 rilasciati dai competenti Uffici Provinciali INPS ed INAIL; c) copia dei documenti contabili dai quali risulti il fatturato di cui al punto 17, lettera d) del Bando di gara; d) copia della documentazione attestante l avvenuta fornitura dei prodotti analoghi ed il relativo importo, di cui al punto 11, lettera g) del Bando di gara. firma del dichiarante Pagina 8 di 8

9 I documenti dei soggetti residenti in Stati dell Unione Europea sono prodotti secondo la normativa vigente nei rispettivi Paesi. I documenti dei soggetti non residenti in Stati dell Unione Europea sono prodotti secondo la legislazione italiana, fatto salvo per quanto riguarda il certificato di iscrizione al registro delle imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato che è sostituito da quello di iscrizione al registro professionale dello Stato di provenienza. 10. esprimo, ai sensi dell art. 10 della legge 675/ 96, il consenso al trattamento dei dati forniti con la documentazione di gara, limitatamente alle finalità del procedimento concorsuale. Allego fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto):, n., rilasciato da il. Luogo e data: Timbro dell'impresa Firma del Titolare o Legale Rappresentante ( firma per esteso e leggibile) NOTE: 1) Nel caso in cui l offerta venga presentata da imprese riunite, il presente modello dovrà essere compilato e sottoscritto con le stesse modalità da ciascuna impresa riunita, pena l esclusione dalla gara. 2) Le dichiarazioni di cui al presente modello devono essere rese dai concorrenti utilizzando esclusivamente il presente stampato. 3) Ove gli spazi previsti nel modulo fossero insufficienti è possibile aggiungere degli allegati da sottoscrivere con le stesse modalità in ogni pagina. 4) Le imprese dei Paesi appartenenti all Unione Europea partecipano in base alla documentazione, prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi Paesi, del possesso di tutti i requisiti prescritti per la partecipazione delle imprese italiane alle gare. 5) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 la sottoscrizione della presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ove sia prodotta unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità (Carta di identità, Patente di guida, Passaporto) in corso di validità del sottoscrittore. In tal caso la dichiarazione non è soggetta all imposta sul bollo. firma del dichiarante Pagina 9 di 9