DOCUMENTO N. 1) Il sottoscritto... nato a il... C.F. residente a Via... n... cap... in qualità di. della Ditta... con sede in, Via... Tel. n.. Fax n.

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1 Modello Allegato A) (regolarizzare con marca da Euro 10,33) DOCUMENTO N. 1) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA LICITAZIONE PRIVATA PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE COMPLETA ED INTEGRALE DEGLI IMPIANTI ELEVATORI INSTALLATI NELLE SEDI DELL U.L.S.S. N. 20. Il sottoscritto... nato a il C.F. residente a Via... n.... cap... in qualità di della Ditta con sede in, Via... CHIEDE di partecipare alla licitazione privata di cui sopra. Data....

2 Modello Allegato B) DOCUMENTO N. 2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (redatta ai sensi del D.P.R n. 445) Il sottoscritto... nato a il C.F. residente a Via... n.... cap... in qualità di della Ditta consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R n. 445, DICHIARA a) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall art. 12 del D.Lgs. 157/95, così come sostituito dall art. 10 del D.Lgs. 65/2000 e, precisamente: - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui è stabilito, ovvero che a suo carico non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, ovvero che non versa in stato di sospensione dell attività commerciale; - che nei suoi confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incida sulla sua moralità professionale o per delitti finanziari; - che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; - che è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; - che è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; - che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi degli artt. 12, 13, 14, 15, 16 e 17 del D.L.gs n. 157; b) la regolare iscrizione INPS e INAIL, alla data di pubblicazione del bando, di tutti i dipendenti e le seguenti posizioni contributive INPS e INAIL della Ditta: c) l insussistenza di procedimenti, divieti o decadenze ai sensi delle leggi 646/82, 936/82, 55/90 e succ., 575/65 art. 10, commi 3, 4, 5 e art. 10 quater, comma 2 e successive modifiche e integrazioni;

3 d) di essere a conoscenza che l impresa dovrà provvedere a quanto disposto dall art. 19 del D.Lgs. 157/95 e ss. mm., dal D.Lgs. 626/94 (attuazione delle direttive CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro), D.P.R. 547/55 in materia di prevenzione infortunistica, D.P.R. 303/56 (Norme generali igiene del lavoro) e di essere in regola con le norme ivi richiamate; e) che nei confronti della Ditta non è stata irrogata la sanzione amministrativa dell interdizione all esercizio delle attività o del divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di cui all art. 9, comma 2, lett. a) e c) del D.L.vo n. 231; f) (per le Ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le Ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il )! che la ditta non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. 68/99; (per le Ditte che occupano più di 35 dipendenti e per le Ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il )! che la Ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; (barrare il quadratino che interessa) g) l avvenuto adempimento all interno dell azienda degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente (L. 327/2000); h) con riferimento alla Legge n. 383 del , così come modificata dal D.L n. 210, che la Ditta:! non si è avvalsa del piano individuale di emersione;! si è avvalsa del piano individuale di emersione, ma che il piano di emersione si è concluso; (barrare il quadratino che interessa) i) che la cifra d affari complessiva della ditta, al netto dell I.V.A., relativa agli ultimi tre esercizi ( ) è la seguente: Anno 2001 Euro.. Anno 2002 Euro.. Anno 2003 Euro.. Totale Euro.. (non inferiore a Euro ,00); (In caso di raggruppamento Temporaneo di Imprese il requisito è posseduto nella misura minima del 60% dalla Capogruppo, la restante percentuale è posseduta cumulativamente dalla o dalle mandanti, ciascuna delle quali possiede una percentuale minima del 20%); l) che il fatturato della ditta relativo ai servizi analoghi a quello oggetto della gara (manutenzione completa ed integrale di impianti elevatori) effettuati per uno o più committenti con buon esito e resi nel triennio è il seguente: Anno 2001 Euro.. Anno 2002 Euro.. Anno 2003 Euro.. Totale Euro.. (non inferiore a Euro ,00); (In caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese il requisito è posseduto nella misura minima del 60% dalla Capogruppo, la restante percentuale è posseduta cumulativamente dalla o dalle mandanti, ciascuna delle quali possiede una percentuale minima del 20%);

4 IMPORTO DATA DESTINATARIO DEL SERVIZIO m) che alla gara non concorrono singolarmente o in raggruppamenti Società o Imprese nei confronti delle quali sussistano rapporti di controllo determinati secondo i criteri di cui all art C.C. n) nel caso di Consorzio: che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati: per i quali opera il divieto di partecipazione alla gara in qualsiasi altra forma. In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non potranno essere diversi da quelli indicati. Data.... Informativa ai sensi dell art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali ex Legge n. 675, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti... In caso di raggruppamento di imprese la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ogni singola impresa componente il raggruppamento. ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA

5 Modello Allegato C) DOCUMENTO N. 3) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (redatta ai sensi del D.P.R n. 445) Il sottoscritto... nato a.... il..... C.F. residente a Via... n.... cap in qualità di.... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R n. 445, DICHIARA che la Ditta, con sede in.., è iscritta al Registro Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di.... al n. dal, forma giuridica.., capitale sociale di L..., attività d impresa..., e che i poteri di rappresentanza della ditta sono in capo ai signori:.. La Ditta è annotata anche nella sezione speciale ARTIGIANI:! no! si con il numero Albo Artigiani... (barrare il quadratino che interessa) Si dichiara inoltre che a carico della predetta Ditta non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato o amministrazione controllata. Data..... In caso di raggruppamento di imprese la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ogni singola impresa componente il raggruppamento. ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA

6 Modello Allegato D) DOCUMENTO N. 4) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (redatta ai sensi del D.P.R n. 445) Il sottoscritto... nato a.... il..... C.F. residente a Via... n.... cap in qualità di.... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R n. 445, DICHIARA che la Società Cooperativa..., con sede in.., è regolarmente iscritta nel Registro Prefettizio delle Cooperative della Provincia di.... al n. della Sezione. Data..... In caso di raggruppamento di imprese la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ogni singola Società Cooperativa o Consorzio di Cooperative presente nel Raggruppamento. ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA

7 Modello Allegato E) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA LICITAZIONE PRIVATA PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE COMPLETA ED INTEGRALE DEGLI IMPIANTI ELEVATORI INSTALLATI NELLE SEDI DELL U.L.S.S. N. 20. (DA COMPILARE IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE) I sottoscritti: a).. nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di.... b).. nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di.... c).. nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di.... d).. nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di.... di partecipare alla licitazione privata di cui sopra; CHIEDONO E DICHIARANO

8 1. di impegnarsi a costituirsi in Associazione Temporanea di Imprese in caso di aggiudicazione, e di conformarsi alla disciplina prevista dall art. 11 del D.L.gs n. 157; 2. che detto Raggruppamento di Imprese è composto da: a) CAPOGRUPPO b) MANDANTE c) MANDANTE d) MANDANTE 3. che i servizi e i lavori saranno svolti da ciascuna Impresa componente il Raggruppamento come segue:. Data.. TIMBRO DELLA CAPOGRUPPO E FIRMA TIMBRO DELLE MANDANTI E FIRMA