MODELLO DI DOMANDA AMMISSIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO da compilare e sottoscrivere in ogni pagina.

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1 MODELLO DI DOMANDA AMMISSIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO da compilare e sottoscrivere in ogni pagina. COMUNE DI GROSSETO PROGETTAZIONE E MANUTENZIONE LL.PP. UFFICIO AMMINISTRATIVO LL.PP. V.le Sonnino, 50 Tel. 0564/ Fax 0564/23946 Internet: Oggetto: Licitazione Privata (artt. 62, 63 e 64 del D.P.R. 554/99) per l affidamento incarico di servizi di progettazione definitiva ed esecutiva del Plesso Scolastico di Via Mozambico (Ciclo di Base) Richiesta di invito. Io sottoscritto nato a il C.F. e nella mia qualità di autorizzato a rappresentare legalmente lo Studio forma giuridica giusto (tipo ed estremi del documento dal quale risulta il titolo o il mandato) CHIEDE di essere ammesso alla licitazione privata indicata in oggetto. (N.B.: se trattasi di studio associato, società di professionisti, società di ingegneria, associazione temporanea fra detti soggetti d/o liberi professionisti, la richiesta è avanzata dal legale rappresentante. Se l associazione temporanea è da costituire, dovrà essere presentata, a pena di esclusione, dichiarazione uguale alla presente per ciascun soggetto interessato, adattando opportunamente la stessa dichiarazione alla circostanza relativa). Consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000 D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, che fatti, stati e qualità, riportati nei paragrafi successivi, corrispondono a verità. a) di essere iscritto all Albo Professionale dell Ordine al n. dal 1

2 b) DATI GENERALI DELLO STUDIO DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: SEDE LEGALE: V. CITTA (PROV. ) C.A.P. TELEFONO: / FAX: / E MAIL: CODICE FISCALE: PARTITA I.V.A.: CERTIFICATO QUALITA AZIENDALE (qualora il professionista o lo studio ne sia già in possesso) n. rilasciato il da tipo c) di non trovarmi nelle condizioni previste dall art. 51, commi 1 e 2, del D.P.R. 554/1999, in caso contrario accetterò l esclusione automatica dalla gara; d) di aver svolto, nel decennio anteriore alla data di pubblicazione del bando, i servizi di cui all allegato elenco contenente per ciascuno le indicazione di cui all art. 63, comma 2, lett. b) del D.P.R. 554/99 (in caso di raggruppamento detto elenco dovrà essere unico per tutti i componenti del raggruppamento); e) di non essere incorso nel divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 e s.m.i.; f) che alla gara non concorrono, singolarmente o in raggruppamento, soggetti nei confronti dei quali esistono rapporti di controllo o collegamento, ai sensi dell art del codice civile (comma 9, art. 17 della Legge 109/94); 2

3 g) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti secondo la legislazione del proprio Stato di residenza; h) di non trovarmi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, né in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza, né ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di alcuna di tali situazioni e non versa in stato di sospensione della propria attività; i) di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza; l) di non aver commesso nell esercizio dell attività professionale errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall Amministrazione che bandisce la gara; m) non esiste nei miei confronti e non sono a conoscenza che esista nei confronti dei miei collaboratori alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, né alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per un qualsiasi reato che incida sull affidabilità morale e professionale; n) non mi trovo nelle condizioni di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione, né ho procedimenti in corso ai sensi dell art. 416-bis del codice penale; o) di non essermi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni circa le notizie di cui agli artt. da 13 a 17 del D.Lvo 157/95 e s.m.i.; Nel caso di studio associato, società di professionisti, società di ingegneria, associazione temporanea aggiungere il punto p) p) che nella progettazione in oggetto saranno impegnati: (Indicare per ciascuno: nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale e data di acquisizione della relativa abilitazione); q) il Professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche è: Nel caso di raggruppamento l) il professionista abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione secondo le norme dello stato membro dell Unione Europea di residenza è il nato a il C.F. qualifica professionale data di acquisizione della relativa abilitazione Tutte le dichiarazioni sopra elencate dovranno essere presentate, a pena esclusione: - dal professionista singolo, ovvero dal Legale rappresentante ove trattasi di studio associato, società di professionisti, società di ingegneria; - da tutti i soggetti interessati se trattasi di associazione temporanea, costituita o da costituire, fra soggetti ammessi. 3

4 Per opportuna conoscenza, si informa che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee (da costituire e/o costituite) rispetto a quella risultante in sede di istanza di qualificazione. In caso di aggiudicazione dell appalto mi obbligo a presentare, ai fini della stipula del contratto, oltre ai documenti comprovanti i requisiti di ordine speciale e generale, come sopra specificato, i seguenti ulteriori documenti, entro il termine di dieci giorni dalla richiesta di codesta Amministrazione: - Polizza Assicurativa ai sensi dell art. 30, c. 5, della legge 109/1994 e successive modifiche ed art. 105, c. 4 del DPR 554/1999, nonché della lett. I del bando di gara. Allego fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto): n., rilasciato da il Luogo e data Nome, Cognome, Qualifica Allegato elenco di cui al punto d). FIRMA (per esteso e leggibile) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 10 DELLA LEGGE 675/1996: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 4

5 ELENCO DEI SERVIZI DI PROGETTAZIONE SVOLTI NEL DECENNIO ANTERIORE ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO Progettazione N. Committente Oggetto della prestazione professionale Anno incarico Professionisti che hanno partecipato alla progettazione e % di partecipazione Classe I Cat. b) Importi in L/milioni Classe I Cat. f) Classe III Cat. b) Classe III Cat. c) Totale L/milioni N.B.: Nel presente prospetto devono essere indicate esclusivamente le prestazioni relative agli incarichi di progettazione. Firma del professionista o del legale rappresentante (per esteso e leggibile) 5