Oggetto: domanda di partecipazione procedura aperta per l affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo IL/LA SOTTOSCRITT

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1 Domanda di partecipazione e dichiarazione sostitutiva da rendere in carta semplice, senza autentica di firma completare e barrare le caselle di interesse Spett.le COMUNE DI SALSOMAGGIORE TERME P.za Libertà, n SALSOMAGGIORE TERME (PR) Oggetto: domanda di partecipazione procedura aperta per l affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo IL/LA SOTTOSCRITT NAT_ A (Prov. ) IL RESIDENTE IN (Prov. ) VIA IN QUALITA DI DELLA DITTA indicare la forma giuridica della ditta concorrente ( ) Ditta individuale [ ] Società in nome collettivo [ ] Società in accomandita semplice [ ] Società per azioni [ ] Società in accomandita per azioni [ ] Società a responsabilità limitata [ ] Società cooperativa a responsabilità limitata [ ] Società cooperativa a responsabilità illimitata CON SEDE IN (Prov. ) VIA N. P. IVA C H I E D E che la Ditta dallo stesso rappresentata sia ammessa alla procedura aperta per l affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo del COMUNE DI SALSOMAGGIORE TERME 1

2 A tal fine con espresso riferimento alla ditta che rappresenta, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1 di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera invito; 2 di aver preso visione del contenuto del capitolato speciale d appalto e di accettare integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni e le modalità per il suo svolgimento; 3 di essere iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di al n., per l attività oggetto dell appalto; 4 che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 5 che nei confronti dei legali rappresentanti (presidente, vice presidente/i, amministratori delegati, consiglieri delegati, ecc.) e dei direttori tecnici della società quali risultanti dal Registro imprese non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 6 barrare la casella che interessa che nei confronti dei legali rappresentanti (presidente, vice presidente/i, amministratori delegati, consiglieri delegati, ecc.) e dei direttori tecnici della società quali risultanti dal Registro imprese non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei loro confronti sono state pronunciate le seguenti condanne, comprese quelle per cui è stato concesso il beneficio della non menzione: che nei confronti dei legali rappresentanti e direttori tecnici cessati dalla carica nei tre anni antecedenti alla data della lettera d invito non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei loro confronti sono state pronunciate le seguenti condanne, comprese quelle per cui è stato concesso il beneficio della non menzione: 2

3 e che sono state adottate le seguenti misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: non è stata adottata alcuna delle predette misure N.B. Le condanne riportate possono essere elencate anche su un foglio separato allegando copia del certificato del casellario giudiziale ove siano riportate anche quelle per le quali sia stata disposta la non menzione. 7 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 8 di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 9 di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 10 di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 11 che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 12 che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 13 barrare la casella che interessa che é in regola con la normativa che tutela il collocamento dei disabili (legge 12 marzo 1999, n 68) in quanto soggetta; che non è soggetta alle norme che tutelano il collocamento dei disabili 14 che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n 223, convertito con modificazioni dalla legge 4 agosto 2006, n 248; 3

4 15 di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della L. 383/01; 16 che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Società, sono le seguenti: (precisare titolo/qualifica, dati anagrafici e residenza): Titolo / qualifica Dati anagrafici Residenza 17 che l impresa è iscritta Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e riassicurativi di cui all art. 109 del D.lgs. n. 209/2005 Sez. B; 18 di aver adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi previsti dalle vigenti norme in materia di sicurezza a termini di legge e che è in regola con i relativi versamenti; 19 di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi degli stessi applicabili alla data dell offerta alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare dette condizioni per tutta la durata del contratto; 20 di possedere una polizza assicurativa, della responsabilità civile per negligenze od errori professionali di cui agli artt. 110/112 del D.Lgs.n. 209/2005 con un massimale pari o superiore ad ,00; 21 aver svolto nell ultimo triennio 2007/2008/2009 almeno dieci (10) incarichi di brokeraggio/intermediazione e consulenza assicurativa a favore di Enti Locali (ex art. 2 comma 1 D.Lgs 18 agosto 200 nr. 267); in presenza di giustificati motivi, che indica, ivi incluso l aver iniziato l attività da meno di 3 anni (art. 41, comma 3, d.lgs 263/06), dichiara : 22 di aver svolto nel biennio 2007/2008 nell anno 2009 servizi analoghi a quelli in appalto a favore di 5 o almeno 3 Enti Locali e, pertanto, indica i Committenti e la durata del servizio; Committente Effetto incarico Scadenza incarico 23 che dispone di una struttura organizzativa composta da almeno 5 adetti compreso il broker iscritto alla sezione B del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e riassicurativi di cui all art. 109 del D.lgs. n. 209/

5 Luogo a data IL DICHIARANTE (timbro e firma) Allegare, fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente A termini del d.lgs n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti sono riferiti al procedimento in oggetto; i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003; la raccolta dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; soggetto attivo della raccolta dati è l Ufficio, ove verranno conservati sino alla conclusione del procedimento di gara. 5