ALLEGATO N. 2 ALBO DELLE IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI, FORNITURE E SERVIZI DA ESEGUIRE IN ECONOMIA. (barrare la voce che interessa)

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1 ALLEGATO N. 2 ALBO DELLE IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI, FORNITURE E SERVIZI DA ESEGUIRE IN ECONOMIA DOMANDA DI ISCRIZIONE RINNOVO ISCRIZIONE (barrare la voce che interessa) Spett.le Medio Novarese Ambiente spa Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... Tel.... Fax... con espresso riferimento all impresa che rappresenta, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, saranno applicate nei suoi riguardi le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze di natura contrattuale e amministrativa (revoca dell aggiudicazione), sotto la propria responsabilità CHIEDE di essere inserito nell elenco degli operatori economici da invitare alle procedure di acquisizione di beni, servizi e lavori in economia per la/le seguente/i categoria/e merceologiche e/o servizi e/o lavori (fare riferimento alle tipologie merceologiche di cui all allegato 1):

2 e a tale fine DICHIARA Il possesso dei seguenti requisiti di ordine generale [riferimento art. 38 D.Lgs. 163/2006] a) che l operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione per reati diversi da quelli di cui sopra; d) che non è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna o sentenza di applicazione della pena su richiesta nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la presentazione della domanda di iscrizione/rinnovo; in caso contrario, elenca gli atti o le misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente rilevante sanzionata a carico di detto soggetto; e) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; f) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, forniture e servizi; g) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da M.N.A. e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo da M.N.A.; h) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; i) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dal Casellario Informatico presso l Osservatorio dei contratti pubblici; j) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico;

3 l) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell' 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti di cui all art. 36 della legge 248/06 e s.m.i.; m) di trovarsi, ai sensi dell art cod. civ., in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): n) di aver correttamente adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente e di aver preso atto dell obbligo di osservare, durante l esecuzione delle prestazioni, le misure generali di tutela dei propri dipendenti previsti dal d.lgs. 626/94 e s.m.i. e dal T.U. 81/08; o) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: I.N.P.S., sede di.. matricola n. I.N.A.I.L. sede di matricola n. p) il numero dei dipendenti:.; (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) q) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) di ottemperare agli obblighi previsti dalla legge 68/99, in ordine all assunzione di lavoratori disabili; r) di non avere in corso piani individuali di emersione ai sensi della legge 383/2001 e s.m.i.. oppure (cancellare la voce che non interessa) che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e s.m.i. ma che il periodo di emersione si è concluso; s) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel Casellario Informatico presso l Osservatorio dei contratti pubblici per aver reso falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell Attestato SOA; t) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; u) che il numero di fax o l indirizzo al quale va inviata l eventuale richiesta di documenti ai sensi dell art.48 del D.Lgs. 163/06 è il seguente. Il possesso dei requisiti di idoneità professionale v) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività attinente l oggetto di gara (oggetto sociale)... che i dati dell iscrizione

4 sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 1. numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica titolari, direttori tecnici, consiglieri, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) Sig...., nato a... il.... qualifica residenza...; Sig...., nato a... il.... qualifica residenza...; Sig...., nato a... il.... qualifica residenza...; Per i servizi la cui esecuzione è subordinata al possesso di una particolare autorizzazione ovvero appartenere a una particolare organizzazione: di essere titolare del seguente provvedimento Il possesso dei requisiti di carattere tecnico ed economico Lavori (nel caso di concorrente in possesso di attestazione SOA) dichiara di possedere l'attestazione di qualificazione rilasciata da società di attestazione (SOA) (indicare denominazione e sede) regolarmente autorizzata, in corso di validità per categoria e classifica di cui chiede l iscrizione; (nel caso di concorrente non in possesso di attestazione SOA) il possesso dei requisiti di cui all art. 90 del D.P.R. 207/10 e s.m.i. Forniture e servizi Almeno uno dei seguenti documenti [barrare la casella d interesse] idonee referenze bancarie (almeno una) che allega; oppure dichiarazione concernente il fatturato globale d'impresa e l elenco dei principali servizi o delle principali forniture prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi o forniture stessi.

5 Fatturato globale dell impresa: Destinatario del servizio (Committente) Data di inizio e conclusione del servizio Importo Se necessario aggiungerne altre lì, Timbro e firma (*). N.B. Il dichiarante deve firmare ogni pagina. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

6 La presente dichiarazione dovrà essere resa dai soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettere b) e c) D.Lgs. 163/2006: Impresa individuale: Titolare Direttori tecnici; Società in nome collettivo o in accomandita semplice: Soci o soci accomandatari Soci di maggioranza (per le società con meno di quattro soci) Direttori Tecnici; Altri tipo di società: Amministratori muniti di poteri di rappresentanza Direttori Tecnici. I sottoscritti: 1)..., nato a... il... residente in Via... n.... Comune di... Prov...., nella sua qualità di...; 2)..., nato a... il... residente in Via... n.... Comune di... Prov...., nella sua qualità di...; 3)..., nato a... il... residente in Via... n.... Comune di... Prov...., nella sua qualità di...; dell impresa... con sede in... via... C.F.... P.IVA... Ai fini dell iscrizione all Albo, sotto la propria personale responsabilità, consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti al vero, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e da leggi speciali, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici d i c h i a r a n o ai sensi del T.U. n. 445/2000 che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d appalto di cui all art. 38 del d.lgs. 163/06.: a) nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; b) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. ovvero che risultano i seguenti: a) CARICHI PENDENTI:...

7 ... b) SENTENZE DI CONDANNA E DI APPLICAZIONE DELLA PENA EX ART. 444 C.P.P.: Ai sensi dell articolo 38 comma 2 del D.Lgs. 163/2006 devono essere indicate anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, per reati diversi da quelli indicati alla lett. b) di cui sopra. Sig In qualità di legale rappresentante (firma autografa)* Sig (firma autografa)* Sig (firma autografa)* I sottoscritti sono a conoscenza che, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs , n. 196, i dati forniti, saranno raccolti presso la Stazione Appaltante, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate al personale interno della Stazione Appaltante implicato nel procedimento, ai concorrenti che partecipano alla gara e ad ogni altro soggetto che vi abbia interesse ai sensi della L. 241/90. Il sottoscritto gode dei diritti di cui all art. 7 del citato D. Lgs. ed acconsente espressamente l utilizzo dei dati forniti per le finalità sopraindicate ai sensi dell art. 23 del medesimo Decreto. Lì,... I Dichiaranti... * la dichiarazione deve essere firmata da ognuna delle persone dichiaranti, con allegata fotocopia di un documento di identità valido.