MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI SOCIETA DI INGEGNERIA

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1 Spett.le Azienda USL della Valle d Aosta S.C. Tecnico Via Guido Rey, AOSTA Marca da bollo Euro 14,62 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI SOCIETA DI INGEGNERIA DIREZIONE LAVORI MISURE E CONTABILITA PER I LAVORI DI COMPLETAMENTO NUOVA SEDE UFFICI E AMBULATORI DELL AZIENDA USL VALLE D AOSTA IN QUART LOC. AMERIQUE Il sottoscritto nato a il Prov Residente in Prov. CAP Via Tel Fax INDIRIZZI E MAIL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA DI INGEGNERIA (indicare il nominativo della società di ingegneria): Società con sede in Via n. Prov. Tel. Fax Codice Fiscale Partita Iva Consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita): 1

2 2. che la società è composta dai seguenti soggetti: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita): 3. di partecipare per quanto attiene al servizio di direzione lavori: Singolarmente In raggruppamento temporaneo in qualità di capogruppo con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) In raggruppamento temporaneo in qualità di mandante con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) 2

3 4. che il professionista che eseguirà il servizio di Direttore Lavori è il seguente : - Nome Cognome iscritto: All ordine degli ingegneri All ordine degli architetti di con il numero dal - Nome Cognome iscritto: All ordine degli ingegneri All ordine degli architetti di con il numero dal - Nome Cognome iscritto: All ordine degli ingegneri All ordine degli architetti di con il numero dal 5. che il fatturato globale realizzato negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando è il seguente: Euro 3

4 6. di aver eseguito nell ultimo decennio servizi nelle classi e categorie per gli importi minimi richiesti nel disciplinare di gara: classe I categoria c: classe III categoria a : classe III categoria b : classe III categoria c : 7. che la società è iscritta all INPS matricola sede competente 8. che la società è essere iscritta all INAIL matricola sede competente 9. che la società è essere iscritta alla INARCASSA codice sede competente 10. che la società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 11. che la società non ha pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative dell art.10 della L.31/05/1965 n.575; 12. che l elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all art.38, comma 1, lett. b) e c) D.Lgs.n.163/2006 e s.m.i. (titolari, soci di s.n.c. e s.a.s, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici), per i quali saranno verificati i requisiti generali di cui al comma 1, dell art.38, corredato dall indicazione di tutti i reati per i quali è intervenuta una sentenza definitiva di condanna (ivi compresi i decreti penali e le sentenze dell art.44 c.p.p.) è il seguente: DA COMPILARE PENA L ESCLUSIONE ANCHE SE I SOGGETTI NON HANNO RIPORTATO CONDANNE SOGGETTO N.1 4

5 SOGGETTO N.2 SOGGETTO N.3 SOGGETTO N.4 5

6 SOGGETTO N che la società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della L. 19 marzo 1990 n.55; 14. l inesistenza, a carico della società, di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 15. che la società non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; 16. che la società non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; 17. che la società non ha reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando do gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 18. che la società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; 6

7 19. che relativamente alla legge 12 marzo 1999 n.68 e s.m.i. recante norme per il diritto al lavoro dei disabili: l impresa appartiene al settore edile e quindi, applicato l art.1 comma 53 L.247/2007 ha meno di 15 dipendenti computabili ai fini della Legge 68/99; occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna nuova assunzione dall'entrata in vigore della sopraindicata legge; 20. che non è stata applicata, nei propri confronti, la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo dell 8 giungo 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; 21. relativamente alle disposizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-quarter D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: che l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara; che l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con il/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara: e che ha formulato autonomamente l offerta e ha allegato (BUSTA D FORME DI CONTROLLO) la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha in influito sulla formulazione dell offerta; 22. che la società è iscritta alla Camera di Commercio di per la seguente attività DATA FIRMA (ai sensi dell art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000) ATTENZIONE!!!!ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA, A PENA DI ESCLUSIONE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N 445, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE 7