Oggetto: Istanza di affidamento incarico professionale. Lavori di realizazione percorso ciclabile tra Mereto di Capitolo, Capoluogo e Tissano

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1 FAC SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Spett.le Comune di SANTA MARIA LA LONGA Oggetto: Istanza di affidamento incarico professionale. Lavori di realizazione percorso ciclabile tra Mereto di Capitolo, Capoluogo e Tissano Il / La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via C.F. P. IVA In nome e per conto! proprio! di Associazione di Professionisti! di Associazione Temporanea! della Società di Ingegneria denominata: formula istanza di affidamento dell incarico professionale indicato in oggetto e allega:! Modello A1 (professionista singolo)! Modello A2 (Studio Associato) e Modello A2.1 per ogni singolo professionista facente parte.! Modello A3 (Associazione Temporanea di Professionisti) e Modello A2.1 per ogni singolo professionista facente parte.! Modello A4 (Società di Ingegneria) e Modello A2.1 per ogni singolo professionista facente parte.! Modello B.! Modello C. Luogo data Firma

2 MODELLO A1 SCHEDA PROFESSIONISTA SINGOLO DATI PERSONALI COGNOME NOME DATA DI NASCITA CITTA DI NASCITA PROV C.F. P. IVA RESIDENZA SEDE ATTIVITA TITOLI TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO PRESSO IN DATA ABILITAZIONE PROFESSIONALE CONSEGUITA PRESSO IN DATA ISCRIZIONE! ALL ORDINE PROFESSIONALE DEGLI! AL COLLEGIO DEI DELLA PROVINCIA DI AL NUMERO A FAR DATA DAL REQUISITI ART. 10 E 19 DEL D.LGS. 494/96 E S.M. COORDINATORE PER LA SICUREZZA NEI CANTIERI SI NO

3 MODELLO A2 SCHEDA STUDIO ASSOCIATO 1 2 DENOMINAZIONE C.F. P. IVA SEDE ATTIVITA PER PROFESSIONISTI ASSOCIATI 1 Allegare Atto di Costituzione 2 Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco. Per ciascun nominativo indicato allegare il Modello A2.1

4 MODELLO A3 SCHEDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI 3 4 DENOMINAZIONE C.F. P. IVA SEDE ATTIVITA PER ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI SOCIO MANDATARIO: COGNOME NOME PER PROFESSIONISTI ASSOCIATI 3 Allegare accordo preventivo 4 Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco. Per ciascun nominativo indicato allegare il Modello A2.1

5 MODELLO A2.1 PROSPETTO INFORMATIVO 5 PER PROFESSIONISTI, SOCI, DIPENDENTI, COLLABORATORI DI SOCIETA, STUDI ASSOCIATI, ASSOCIAZIONI TEMPORANEE DI PROFESSIONISTI DATI PERSONALI COGNOME NOME DATA DI NASCITA CITTA DI NASCITA PROV C.F. P. IVA 6 TITOLI TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO PRESSO IN DATA ABILITAZIONE PROFESSIONALE CONSEGUITA PRESSO IN DATA ISCRIZIONE! ALL ORDINE PROFESSIONALE DEGLI! AL COLLEGIO DEI DELLA PROVINCIA DI AL NUMERO A FAR DATA DAL REQUISITI ART. 10 E 19 DEL D.LGS. 494/96 E S.M. COORDINATORE PER LA SICUREZZA NEI CANTIERI SI NO 5 Da allegare alla scheda di iscrizione delle Società d ingegneria, Studi Associati e Associazioni Temporanee di Professionisti 6 solo se facente parte di Studio Associato o ad ATP a fatturazione separata

6 MODELLO A4 SCHEDA SOCIETA D INGEGNERIA DENOMINAZIONE 7 C.F. 8 P. IVA RAPPRESENTATE LEGALE COGNOME NOME DATA DI NASCITA CITTA DI NASCITA PROV C.F. SEDE LEGALE SEDE ATTIVITA PROFESSIONISTI, SOCI, DIPENDENTI,O COLLABORATORI ABILITATI 9 7 Inserire denominazione per intero come da registrazione alla Camera di Commercio 8 scrivere obbligatoriamente il Codice Fiscale della Società 9 Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco. Per ciascun nominativo indicato allegare il Modello A2.1

7 MODELLO B CURRICULUM PROFESSIONALE Il / La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via C.F. P. IVA DICHIARA che l elenco dei lavori progettati 10 per amministrazioni aggiudicatici di cui all art. 1 comma 9) della Direttiva n 2004/18/CE sono le seguenti: Importo dell intervento 11 Classe 12 Categoria Importo Importo dell intervento 13 Classe 14 Categoria Importo Importo dell intervento 15 Classe 16 Categoria Importo 10 Inserire esclusivamente i lavori progettati negli ultimi 5 anni per le classi e le categorie indicate nell avviso di selezione; 11 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 12 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per 13 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 14 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per 15 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 16 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per

8 Importo dell intervento 17 Classe 18 Categoria Importo Importo dell intervento 19 Classe 20 Categoria Importo Importo dell intervento 21 Classe 22 Categoria Importo 17 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 18 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per 19 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 20 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per 21 Inserire l importo a base d asta dell intervento escluso oneri della sicurezza e fiscali 22 Inserire le classi e le categorie secondo l elencazione dell art. 14 della L. 143/49 riferite agli importi lavori per

9 MODELLO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 del D.P.R n. 445) Il / La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000) DICHIARA di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono stabiliti, o a carico dei quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure versano in stato di sospensione dell'attività commerciale; che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; che nell'esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall'amministrazione aggiudicatrice; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi del presente articolo o degli articoli da 13 a 17 del D.Lgs. 157/95. di non aver contenziosi in atto con l amministrazione comunale né con una qualsiasi amministrazione pubblica per materie inerenti l oggetto dell avviso; che i dati indicati nei modelli 23 A1 A2 A3 A2.1 A4 B allegati alla domanda di ammissione corrispondono al vero. Data Il/La Dichiarante Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante 23 Barrare la casella interessata