COMUNE DI DONORI Provincia di Cagliari
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- Elvira Fadda
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1 COMUNE DI DONORI Provincia di Cagliari Piazza Italia n Donori (CA) Tel. +070/ 98*10*20 Fax: +070/ utc.donori@tiscali.it SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UN NUOVO ELENCO CON VALIDITÀ QUINQUENNALE DI SOGGETTI CHE MANIFESTINO INTERESSE ALL AFFIDAMENTO DI INCARICHI PER L ESECUZIONE DI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A EURO ALLEGATO B DICHIARAZIONE RELATIVA AI DATI IDENTIFICATIVI - a) PROFESSIONISTA SINGOLO DATI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera)di nascita Provincia(o Stato estero) Codice fiscale P.IVA RESIDENZA Frazione, Via e n. civico Cap Comune provincia (o Stato estero) SEDE ATTIVITÀ Frazione,Via e numero civico c/o Telelefono Cellulare Fax CAP Comune (o Città estera) Provincia (o Stato estero)
2 TITOLI Titolo di studio Anno Abilitazione Iscritto all Ordine/Collegio dei/degli della Provincia di( 1 ): N. Iscriz. POSSESSO DEI REQUISITI ART. 98 D. L.VO N. 81/2008 E SS.MM. Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri SI No ( 2 ) Data Firma 1 In caso di Ordini o Collegi a suddivisione regionale, specificare la Regione 2 Barrare la casella interessata
3 b) PROFESSIONISTI -SOCIETA DI PROFESSIONISTI SEDE ATTIVITÀ Denominazione ( 3 ) Codice fiscale P.IVA Frazione, Via e n. civico Telefono fax Cap Comune provincia (o Stato estero) PROFESSIONISTI ASSOCIATI ( 4 ) Data Firma Allegare alla presente l atto di costituzione della Associazione di professionisti o della società di Professionisti 3 Inserire denominazione per intero come da atto costitutivo 4 Per ciascun nominativo indicato in questa pagina deve essere compilato il prospetto informativo della pagina successiva
4 PROSPETTO INFORMATIVO (da compilare per ciascuno dei professionisti associati) DATI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera)di nascita Provincia(o Stato estero) Codice fiscale P.IVA ( 5 ) Telefono fax Cellulare TITOLI Titolo di studio Anno abilitazione iscritto all Ordine/Collegio dei/degli: della Provincia( 6 ) di: N.Iscriz. POSSESSO DEI REQUISITI ART. 98 D. L.VO N. 81/2008 E SS.MM. Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri SI No ( 7 ) Data Firma 5 Solo se soggetti a fatturazione separata 6 In caso di Ordini o Collegi a suddivisione regionale, inserire la regione. 7 Barrare la casella interessata
5 c) TEMPORANEA / RAGGUPPAMENTI TEMPORANEI Mandatario SEDE ATTIVITA ( 8 ) Denominazione ( 9 ) Codice fiscale P.IVA Frazione, Via e n. civico Telefono fax Cap Comune provincia (o Stato estero) PROFESSIONISTI DELL ASSOCIAZIONE/RAGGRUPPAMENTO ( 10 ) PROFESSIONISTA ABILITATO DA MENO DI CINQUE ANNI-art. 51, comma 5, DPR 554/99 Data Firma 8 Sede attività socio Mandatario 9 Inserire denominazione per intero come da atto costitutivo 10 Per ciascun nominativo indicato in questa pagina deve essere compilato il prospetto informativo della pagina successiva
6 PROSPETTO INFORMATIVO (da compilare per ciascuno dei professionisti associati) DATI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera)di nascita Provincia(o Stato estero) Codice fiscale P.IVA ( 11 ) Telefono fax Cellulare TITOLI Titolo di studio Anno abilitazione iscritto all Ordine/Collegio dei/degli: della Provincia ( 12 ) di: N.Iscriz. POSSESSO DEI REQUISITI ART. 98 D. L.VO N. 81/2008 E SS.MM. Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri SI No ( 13 ) Data Firma 11 Solo se facenti parte dell Associazione Temporanea a fatturazione separata 12 In caso di Ordini o Collegi a suddivisione regionale, inserire la regione. 13 Barrare la casella interessata
7 d) SOCIETA DI INGEGNERIA -CONSORZI STABILI SOCIETA -CONSORZIO STABILE Denominazione ( 14 ) Codice fiscale P.IVA Frazione, Via e n. civico Telefono fax Cap Comune provincia (o Stato estero) LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera)di nascita Provincia(o Stato estero) Codice fiscale P.IVA PROFESSIONISTI, SOCI, DIPENDENTI O COLLABORATORI ABILITATI ( 15 ) DIRETTORE TECNICO DELLA SOCIETA DI INGEGNERIA Cognome e Nome Professione Data Firma Allegare alla presente l Atto costitutivo 14 Inserire denominazione per intero come da atto costitutivo 15 Per ciascun nominativo indicato in questa pagina deve essere compilato il prospetto informativo della pagina successiva
8 PROSPETTO INFORMATIVO (da compilare per ciascuno dei professionisti associati) DATI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera)di nascita Provincia(o Stato estero) Codice fiscale P.IVA ( 16 ) Telefono fax Cellulare TITOLI Titolo di studio Anno abilitazione iscritto all Ordine/Collegio dei/degli: della Provincia( 17 ) di: N.Iscriz. POSSESSO DEI REQUISITI ART. 98 D. L.VO N. 81/2008 E SS.MM. Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri SI No ( 18 ) Data Firma 16 Solo se soggetti a fatturazione separata 17 In caso di Ordini o Collegi a suddivisione regionale, inserire la regione. 18 Barrare la casella interessata
Formula istanza per l inserimento nell elenco dei prestatori di servizi per il conferimento delle seguenti tipologie di incarico (5):
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