DOMANDA DI AFFIDAMENTO AD ALTRI SOGGETTI DELLE ATTIVITA DELLA CONCESSIONE

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2 quadro pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto diverso da persona fisica) Ragione socie/denominazione Denominazione abbreviata (eventue) Comune di residenza/sede lege (del domiciliatario) Frazione (eventue) Indirizzo (via, piazza) DOMICILIO Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo) Versione 1.0 del 2003

3 quadro pag.1/3 P PROCURATORE Sesso (barrare la relativa casella) M F DATI ANAGRAFICI DEL PROCURATORE Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita Cittadinanza (barrare la relativa casella) Itiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Itiana ed Estera barrare unicamente la casella Itiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza RESIDENZA ANAGRAFICA DEL PROCURATORE Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo) Versione 1.0 del 2003

4 quadro pag.2/3 P PROCURATORE DATI DELLA PROCURA Procuratore Giusta procura n. di del DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA Versione 1.0 del 2003

5 quadro pag.3/3 P PROCURATORE DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA Versione 1.0 del 2003

6 DATI IDENTIFICATIVI DELL AFFIDATARIO (soggetto persona fisica/lege rappresentante se soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DELL AFFIDATARIO (soggetto diverso da persona fisica) Intercare n. quadro pag.1/3 SEZIONE 1 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE Ragione socie/denominazione Denominazione abbreviata (eventue) SEZIONE 2 Sesso (barrare la relativa casella) M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita Cittadinanza (barrare la relativa casella) Itiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Itiana ed Estera barrare unicamente la casella Itiana ) Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

7 RESIDENZA/SEDE LEGALE Intercare n. quadro pag.2/3 SEZIONE 3 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE Comune di residenza/sede lege (affidatario) Frazione (eventue) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo) Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

8 ATTIVITA DA AFFIDARE E RELATIVO PERIODO DI AFFIDAMENTO Intercare n. quadro pag.3/3 SEZIONE 4 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

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