DOMANDA DI AFFIDAMENTO AD ALTRI SOGGETTI DELLE ATTIVITA DELLA CONCESSIONE
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- Elvira Meloni
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1 SID Sistema Informativo Demanio marittimo Modello Domanda D6 - per la compilazione vedasi Guida la compilazione del Modello Domanda D6 (Affidamento ad tri soggetti delle attività della concessione) - BOLLO AMMINISTRAZIONE COMPETENTE Quadro principe DOMANDA DI AFFIDAMENTO AD ALTRI SOGGETTI DELLE ATTIVITA DELLA CONCESSIONE Codice Fisce del richiedente (D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.) Concessione oggetto di affidamento ad tri soggetti Amministrazione che ha rilasciato il titolo Numero concessione Anno concessione Tipo concessione: L F (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente Amministrazione a cui è stata presentata Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: anno mese giorno QUADRO BASE COMPILATO DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE INTERCALARI UTILIZZATI (N.RO) QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI E P ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE PROCURATORE Il sottoscritto dichiara anche a nome degli eventui soggetti cointestatari di voler affidare la/e attività oggetto della concessione indicata/e nel presente modello /i soggetto/i di seguito identificato/i. Dichiara, tresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere. Luogo e data FIRMA Spazio riservato l Ufficio Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: anno mese giorno FIRMA DEL RESPONSABILE
2 DATI IDENTIFICATIVI DELL AFFIDATARIO (soggetto persona fisica/lege rappresentante se soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DELL AFFIDATARIO (soggetto diverso da persona fisica) pag.1/3 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE SEZIONE 1 Ragione socie/denominazione Denominazione abbreviata (eventue) SEZIONE 2 Sesso (barrare la relativa casella) M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita Cittadinanza (barrare la relativa casella) Itiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Itiana ed Estera barrare unicamente la casella Itiana )
3 RESIDENZA/SEDE LEGALE pag.2/3 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE SEZIONE 3 Comune di residenza/sede lege Frazione (eventue) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)
4 ATTIVITA DA AFFIDARE E RELATIVO PERIODO DI AFFIDAMENTO pag.3/3 DAF DATI AFFIDATARIO E ATTIVITA AFFIDATE SEZIONE 4 Tutte le attività oggetto della concessione delle attività oggetto della concessione e precisamente:
5 DOMICILIO DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto persona fisica) pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE Ragione socie/denominazione Denominazione abbreviata (eventue) Comune di residenza/sede lege (del domiciliatario) Frazione (eventue) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)
6 RESIDENZA ANAGRAFICA DEL PROCURATORE DATI ANAGRAFICI DEL PROCURATORE pag.1/3 P PROCURATORE Sesso (barrare la relativa casella) M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita Cittadinanza (barrare la relativa casella) Itiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Itiana ed Estera barrare unicamente la casella Itiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)
7 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA DATI DELLA PROCURA pag.2/3 P PROCURATORE Procuratore Giusta procura n. di del
8 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA pag.3/3 P PROCURATORE
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