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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive / Comunità / Unione Identificativo SUAP: COMUNICAZIONE RELATIVA ALLA INSTALLAZIONE DI ASCENSORE/MONTACARICHI/APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Provincia Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale legale Provincia Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Iscrizione al R.I. (Ai sensi e per gli effetti dell'art. 12 D.P.R. 30/04/1999 n. 162) In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data Mod. Comunale (Modello 1020 Versione )

2 Iscrizione al R.E.A. In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto COMUNICA A MESSA IN ESERCIZIO DI ASCENSORE / MONTACARICHI / APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO B VARIAZIONI B1 VARIAZIONE PROPRIETARIO TITOLARE IMPIANTO B2 VARIAZIONE DI MANUTENTORE B3 VARIAZIONE DI VERIFICATORE (soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche)

3 SEZIONE A MESSA IN ESERCIZIO DI ASCENSORE / MONTACARICHI / APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO Localizzazione impianto sito in censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Denominazione dello stabile Matricola num. Tipologia impianto ascensore montacarichi apparecchio di sollevamento (con velocità <= 0,15 m/secondo) Fabbrica del costruttore num. Caratteristiche impianto Velocità Portata Corsa Numero fermate m/s kg. mt. num. Tipo di azionamento idraulico elettrico (Per i soli montacarichi o apparecchi di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore la cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, ai sensi dell'art. 3 comma 3 D.Lgs. 27/01/2010 n. 17) Ditta costruttrice dell'impianto Ditta installatrice dell'impianto

4 Ditta incaricata della manutenzione dell'impianto Soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull'impianto Localizzazione impianto sito in SEZIONE B VARIAZIONI censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Denominazione dello stabile Matricola num. Tipologia impianto ascensore montacarichi apparecchio di sollevamento (con velocità <= 0,15 m/secondo) Fabbrica del costruttore num. Caratteristiche impianto Velocità Portata Corsa Numero fermate m/s kg. mt. num. Tipo di azionamento idraulico elettrico

5 (Per i soli montacarichi o apparecchi di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore la cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, ai sensi dell'art. 3 comma 3 D.Lgs. 27/01/2010 n. 17) Ditta costruttrice dell'impianto Ditta installatrice dell'impianto Ditta incaricata della manutenzione dell'impianto Soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull'impianto Subirà le variazioni di cui alle sezioni B1 B2 B3 SEZIONE B1 VARIAZIONE PROPRIETARIO TITOLARE IMPIANTO Ditta incaricata della manutenzione dell'impianto

6 Soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull'impianto Ditta incaricata della manutenzione dell'impianto SEZIONE B2 VARIAZIONE DI MANUTENTORE SEZIONE B3 VARIAZIONE DI VERIFICATORE Soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull'impianto Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che le caratteristiche dell'impianto sono rimaste immutate di essere il nuovo proprietario/titolare dell'impianto specificato sopra Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy

7 Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni Allegato ELENCO ALLEGATI 1021 Dichiarazione del soggetto incaricato delle revisioni periodiche dell'impianto 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap Data pagamento Importo Quietanza n Dichiarazione di conformità di cui all'art. 6 comma 5 D.P.R. 30/04/1999 n.162 Dichiarazione di conformità di cui all'art. 3 comma 3, lettera e) D.Lgs. 27/01/2010 n.17 Contratto di affidamento alla ditta incaricata alle ispezioni periodiche dell'impianto Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di:

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