Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione. anno mese giorno

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1 SID Sistema Informativo Demanio marittimo Modello Domanda D4 - per la compilazione vedasi Guida alla compilazione del Modello Domanda D4 (Subingresso) - BOLLO AMMINISTRAZIONE COMPETENTE Quadro principale DOMANDA DI SUBINGRESSO Concessione oggetto di subingresso Amministrazione che ha rilasciato il titolo Numero concessione Anno concessione Tipo concessione: L F (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente (eventuale) Amministrazione a cui è stata presentata Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: QUADRI BASE COMPILATI SF SD DC SUBENTRANTE persona fisica anno mese giorno SUBENTRANTE soggetto diverso da persona fisica DATI DEL CONCESSIONARIO QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI E P DS ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE PROCURATORE DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO INTERCALARI UTILIZZATI (N.RO) (D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.) Il richiedente chiede, anche a nome degli altri eventuali richiedenti indicati negli appositi quadri e intercalari, di poter essere sostituito nel godimento della concessione dal/dai subentrante/i identificato/i nel relativo ed eventuali intercalari. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere. Luogo e data FIRMA (D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.) Il subentrante dichiara sotto la propria responsabilità, anche a nome degli altri eventuali subentranti indicati negli appositi quadri e intercalari, di voler subentrare nella concessione demaniale marittima oggetto della presente domanda e di voler succedere nelle posizioni attive e passive, passate e future che ne derivano come se la concessione gli fosse stata rilasciata fin dall origine. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere. Luogo e data FIRMA Spazio riservato all Ufficio Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: anno mese giorno FIRMA DEL RESPONSABILE

2 RESIDENZA ANAGRAFICA DATI ANAGRAFICI Intercalare n. pag.1/1 SF SUBENTRANTE persona fisica Sesso M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita giorno mese anno Cittadinanza Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera barrare unicamente la casella Italiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo) Luogo e data FIRMA

3 SEDE LEGALE (società, cooperativa, fondazione, etc.) DATI IDENTIFICATIVI (società, cooperativa, fondazione, etc.) Intercalare n. pag.1/3 SD SUBENTRANTE soggetto diverso da persona fisica Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale) Comune (o Stato Estero) della sede legale Frazione (o Comune Estero) della sede legale Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

4 SEDE SECONDARIA (società, cooperativa, fondazione, etc.) (compilare solo nel caso in cui le comunicazioni relative al procedimento debbano essere inviate presso tale sede) Intercalare n. pag.2/3 SD SUBENTRANTE soggetto diverso da persona fisica Comune (o Stato Estero) della sede secondaria Frazione (o Comune Estero) della sede secondaria Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

5 RESIDENZA ANAGRAFICA (del rappresentante legale/titolare) DATI ANAGRAFICI (del rappresentante legale/titolare) Intercalare n. pag.3/3 SD SUBENTRANTE soggetto diverso da persona fisica Sesso M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita giorno mese anno Cittadinanza Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera barrare unicamente la casella Italiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza Luogo e data FIRMA (del legale rappresentante/titolare)

6 COLLEGAMENTO CONCESSIONARIO CEDENTE E SUBENTRANTE/I MOTIVAZIONE SUBINGRESSO RAGIONE SOCIALE E CODICE FISCALE (soggetto diverso da persona fisica) DATI ANAGRAFICI (persona fisica/legale rappresentantesoggetto diverso da persona fisica) Intercalare n. pag.1/1 DC DATI DEL CONCESSIONARIO Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante della Ragione sociale/denominazione Motivazione Subingresso Dichiara di voler essere sostituito nel godimento della concessione dal/i soggetto/i indicato/i nel/i (Barrare la casella di interesse) Quadro SF Intercalare Quadro SF (Barrare la/e casella/e di interesse) Quadro SD Intercalare Quadro SD (Barrare la/e casella/e di interesse) Luogo e data FIRMA

7 DOMICILIO DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto persona fisica) pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale) Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario) Frazione (eventuale) Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

8 RESIDENZA ANAGRAFICA DEL PROCURATORE DATI ANAGRAFICI DEL PROCURATORE pag.1/3 P PROCURATORE Sesso M F Comune (o Stato Estero) di nascita Data di nascita giorno mese anno Cittadinanza Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera barrare unicamente la casella Italiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

9 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA DATI DELLA PROCURA pag.2/3 P PROCURATORE Procuratore Giusta procura n. di del giorno mese anno

10 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA pag.3/3 P PROCURATORE

11 pag.1/1 DS DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO Progressivo N.RO COPIE