Formula istanza per l inserimento nell elenco dei prestatori di servizi per il conferimento delle seguenti tipologie di incarico (5):

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1 Allegato a) ISTANZA PER L INSERIMENTO NELL ELENCO DI PROFESSIONISTI QUALIFICATI CUI AFFIDARE INCARICHI DI PROGETTAZIONE, DI DIREZIONE DEI LAVORI, DI COLLAUDO NONCHE DI ATTIVITA TECNICO AMMINISTRATIVE CONNESSE, DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A ,00 EURO ART. 90, COMMA 6, - ART. 91, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 COMUNE DI CESANO MADERNO SETTORE TECNICO U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI Cesano Maderno MI Il sottoscritto.., nato a.. il residente a.. in via. n. in nome e per conto: o Proprio o Della Associazione di professionisti (1) o Associazione Temporanea (2) Della Società di Ingegneria (3).. o Della Società professionale (3).. o Altro (4) Formula istanza per l inserimento nell elenco dei prestatori di servizi per il conferimento delle seguenti tipologie di incarico (5): Progettazione delle seguenti categorie di opere: edilizia scolastica (scuole e nidi); edilizia cimiteriale; edilizia residenziale, sociale e uffici; interventi su beni immobili tutelati; interventi su beni mobili tutelati e superfici decorate; impianti sportivi, terreni di gioco e palestre; parchi, giardini e verde pubblico; ingegneria naturalistica e architettura del paesaggio; arredo urbano; opere viarie (strade, ponti, gallerie, ecc.); urbanizzazioni opere idrauliche, fognarie, illuminazione pubblica, ecc.; opere di bonifica ambientale e di trattamento rifiuti; strutture o parti di strutture, comprese le strutture antisismiche; impianti di servizi generale elettrici, tecnologici, prevenzione incendi, impianti idro-termo sanitari, ecc.; Direzione lavori delle seguenti categorie d opere: edilizia scolastica (scuole e nidi); edilizia cimiteriale; edilizia residenziale, sociale e uffici; interventi su beni immobili tutelati; interventi su beni mobili tutelati e superfici decorate; impianti sportivi, terreni di gioco e palestre; parchi, giardini e verde pubblico; ingegneria naturalistica e architettura del paesaggio; arredo urbano; opere viarie (strade ponti gallerie ecc.); Allegato_A

2 urbanizzazioni opere idrauliche, fognarie, illuminazione pubblica, ecc.; opere di bonifica ambientale e di trattamento rifiuti; strutture o parti di strutture comprese le strutture antisismiche; impianti di servizi generale elettrici, tecnologici, prevenzione incendi, impianti idro-termo sanitari, ecc.; Coordinamento della sicurezza;. collaudi statici e specialistici;. collaudi tecnico amministrativi;. Supporto al RUP; Allo scopo allega i seguenti documenti: - Allegato a1) scheda di iscrizione all albo professionale; - Allegato a2) scheda di iscrizione all albo professionale per le società di ingegneria; - Allegato a3) scheda di iscrizione all albo professionale come studio associato e associazione temporanea di impresa; - Allegato sub a2) e a3) prospetto informativo per professionisti, soci, dipendenti e collaboratori di società, studi associati e associazioni temporanee di professionisti (6). - Allegato b) dichiarazione di possesso dei requisiti ex artt e 54 del DPR 554/99 (7 ); - n. schede lavori allegato c.1) per la categoria di opere.(8) ; - n.. schede lavori allegato c.1) per le categorie di opere..; - n... schede incarichi espletati allegato c.2) - per tipologia di incarico (9); - n.. schede incarichi espletati allegato c. 2) per tipologia di incarico ; Data Firma.. (Allegare fotocopia di un documento di identità valido) NB. se la domanda è presentata da professionisti associati o da un raggruppamento temporaneo di professionisti, ciascun professionista dovrà personalmente sottoscrivere l istanza impegnandosi, in caso di affidamento di incarico, a conferire mandato al professionista capogruppo, indicando il nominativo del capogruppo. 1. specificare il nome del raggruppamento/associazione o altro; 2. riportare il nominativo di ciascun soggetto facente parte del raggruppamento e corredare la domanda dalla fotocopia di documento di identità valido, indicare il professionista designato come capogruppo e il nominativo del giovane professionista; 3. specificare la denominazione della Società di Ingegneria o della Società professionale. 4. specificare altre forma del soggetto e caratteristiche dello stesso; 5. l elencazione è solo indicativa, va indicato il tipo di prestazione professionale per la quale si vuole essere inseriti nell elenco; si ricorda che qualora il soggetto fosse interessato al conferimento di incarichi di tipologia diversa deve indicare le varie tipologie e produrre le schede servizi per ogni tipologia di incarico con un'unica domanda; 6. da produrre se si è nei casi previsti dall alleato a.2 e a in caso di presentazione di istanza da parte di professionisti associati o raggruppati la dichiarazione dovrà essere predisposta e sottoscritta per ciascun professionista. 8. da allegare nel caso di richiesta di inserimento negli elenchi per l affidamento di incarichi di progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza nonché di supporto agli atti di pianificazione; è necessario fornire le schede separate per ogni categoria di opere per le quali si chiede l inserimento. 9. da allegare nel caso di richiesta di inserimento negli elenchi per l affidamento di incarichi per collaudi statici e specialistici, collaudi tecnico amministrativi. Allegato_A

3 AL COMUNE DI CESANO MADERNO SETTORE TECNCO - U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI Cesano Maderno MI allegato a1) SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE PER L'AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI ESTERNI (da allegare all'istanza di partecipazione alla selezione per l'affidamento fiduciario di Incarichi Professionali) COME PROFESSIONISTA Cogmome Nome Dati Personali Data di nascita Comune (o Città estera) di nascita Provincia (o Stato estero) Codice Fiscale Partita I.V.A. Frazione, Via e numero civico Telefono Residenza CAP Comune Provincia (o stato estero) Frazione, Via e numero civico c/o Sede Attività Telefono Cellulare Fax CAP Comune (o città estera) Provincia (o stato estero) Titolo di studio Anno Abilitazione Titoli Iscritto all'ordine/collegio dei/degli: della Provincia di1 N. Iscriz. 1 In caso di Ordini o Collegi a suddivisione regionale, inserire la regione

4 AL COMUNE DI CESANO MADERNO SETTORE TECNCO - U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI Cesano Maderno MI allegato a2) SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE PER L'AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI ESTERNI da allegare all'istanza di partecipazione alla selezione per l'affidamento fiduciario di Incarichi Professionali come SOCIETA' DI INGEGNERIA Denominazione Codice Fiscale Partita IVA Cognome Nome Rappresentant e Legale Data di Nascita Comune (o Città estera) di Nascita Provincia (o Stato estero) Codice Fiscale Frazione, Via e Numero Civico c/o Sede Legale Telefono Fax CAP Comune (o Città estera) Provincia (o Stato estero) Frazione, Via e Numero Civico E - Mail Sede Attività Telefono Telefono Telefono Fax CAP Comune (o Città estera) Provincia (o Stato estero) Professione Cognome e Nome Professionisti Soci, dipendenti o collaboratori Abilitati. Per ciascun nominativo indicato allegare il prospetto informativo (Mod Sub a2) e a3)

5 AL COMUNE DI CESANO MADERNO SETTORE TECNCO - U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI Cesano Maderno MI allegato a 3) SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE PER L'AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI ESTERNI da allegare all'istanza di partecipazione alla selezione per l'affidamento fiduciario di Incarichi Professionali come Studio Associato Associazione Temporanea di Professionisti (1) Denominazione(2) Codice Fiscale Partita IVA Frazione, Via e Numero Civico Sede Attività Telefono Fax E - Mail Cap Comune Provincia Per A.T.P. Socio mandatario Professione Cognome e Nome 3) Professionisti Associati Per ciascun nominativo indicato allegare il prospetto informativo (Mod Sub a2) e a3) 1) Allegare Atto di Costituzione o, per ATP, accordo preventivo 2) Inserire denominazione per intero come da atto di costituzione 3) Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco

6 AL COMUNE DI CESANO MADERNO SETTORE TECNCO - U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI Cesano Maderno MI allegato sub a2) e a3) PROSPETTO INFORMATIVO(1) per Professionisti, Soci, Dipendenti, Collaboratori di Società, Studi Associati, Associazioni Temporanee di Professionisti Cognome Nome Data di nascita Comune (o Città estera) di nascita Provincia (o Stato estero) Dati Personali Codice Fiscale Partita I.V.A.(2) Telefono cellulare Titolo di studio Anno Abilitazione Titoli Iscritto all'ordine/collegio dei/degli: della Provincia(3) di: N. Iscriz. Requisiti Art.10 e 19 D. Lgs N.494/96 e s.m. (4) Coordinatore per la sicurezza nei Cantieri SI NO 1) Da allegare alla scheda di iscrizione delle Società d Ingegneria, Studi Associati e Associazioni Temporanee di Professionisti. 2) Solo se facente parte di Studio Associato od ATP a fatturazione separata. 3) In caso di ordini o Collegi a suddivisione regionale, inserire la regione. 4) Barrare la casella interessata.

7 All. b) COMUNE DI CESANO MADERNO U.O.C. STAFF ED INTERVENTI SPECIALI CESANO MADERNO MI Il/La sottoscritto/a nato a, il e residente a, iscritto all albo professionale dei della provincia di al numero Codice Fiscale n. partita IVA n. D I C H I A R A In conformità agli artt. 46 e seguenti del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle procedure di affidamento dei servizi di architettura e di ingegneria: a) sussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente o esistenza a proprio carico di procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) pronuncia di sentenza di condanna passata ingiudicato oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari, ovvero che è intervenuta la riabilitazione; c) commissione nell esercizio della propria attività professionale di un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; d) di non trovarsi nelle cause di esclusione per l affidamento di pubblici servizi; e) commissione di irregolarità con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; f) commissione di irregolarità con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quello dello stato in cui sono stabiliti; g) rilascio di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste per la partecipazione alle procedure di gara; h) di non trovarsi, con altri concorrenti che partecipano alla presente procedura di affidamento d incarico professionale, in una situazione di cui all art. 51 co. 1 e 2 del Dpr n. 554/1999, che vieta la partecipazione del professionista singolarmente e come componente di un raggruppamento di professionisti, nonché la contemporanea partecipazione a più di un raggruppamento ; Dichiara altresì: i) di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le dichiarazioni vengono rese DATA FIRMA LEGGIBILE N.B.: - Nel caso di studio associato o di associazione temporanea di professionisti la predetta dichiarazione deve essere presentata da tutti i soggetti del raggruppamento. - Nel caso di società di ingegneria la dichiarazione deve essere presentata da tutti i professionisti che concorreranno effettivamente alla prestazione del servizio.

8 allegato c.1 SCHEDA LAVORI C.1 N.. ALLEGATA ALL'ISTANZA DEL PRESENTATA DA. (1). PER L'INSERIMENTO NELL'ELENCO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PER INCARICHI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA PER LA SEGUENTE CATEGORIA DI OPERE... (2) PER L'INSERIMENTO NELL'ELENCO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PER INCARICHI COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO (2) Descrizione sintetica del lavoro: Committente (3) : importo totale dei lavori - importo totale dei lavori progettati e/o diretti o collaudati (4) - data affidamento incarico progettazione e/o coordinamento della sicurezza (5) data affidamento incarico di direzione lavori e/o coordinamento della sicurezza in esecuzione o collaudo tecnico amministrativo (5) data approvazione progetto esecutivo 00/01/1900 ovvero titolo abilitativo o data di inizio lavori (6) data approvazione CRE o collaudo tecnico 00/01/1900 amministrativo ovvero data di ultimazione lavori (7) 00/01/ /01/1900 tipo di prestazione (10) Classi e categorie importo lavori (8) preliminare definitivo esecutivo coord. sicurezza progett.ne Direzione lavori coord. collaud sicurezz o a tecnicoamm.vo esec.ne Classe I^ categoria a) Classe I^ categoria b) Classe I^ categoria c) Classe I^ categoria d) Classe I^ categoria e) Classe I^ categoria f) Classe I^ categoria g) Classe III^ categoria a) Classe III^ categoria b) Classe III^ categoria c) Classa IV^ categoria a) Classa IV^ categoria b) Classa IV^ categoria c) Classe VI categoria a) Classe VI categoria b) Classe VII^ categoria a) Classe VII^ categoria b) Classe VII^ categoria c) Classe VIII^ Classe IX^ categoria a) Classe IX^ categoria b) Classe IX^ categoria c) Altro IMPORTO TOTALE LAVORI PROGETTATI Il PROFESSIONISTA INCARICATO (9) Timbro e Firma

9 NOTE 1. Compilare una scheda per ogni lavoro segnalato 2. Barrare la tipologia di prestazione che non interessa e completare quella per la quale si richiede l'inserimento nell'elenco; 3. Il Commitente dovrà essere individuato compiutamente per consentire eventuali controlli sulla veridicità del curriculum (nel caso di commitenti pubblici dovrà essere indicato l'ente, l'ufficio e il nominativo del Responsabile Unico del Procedimento); 4. indicare l'importo complessivo dei lavori progettati e/o diretti o per i quali si è svolto l'incarico di collaudatore; 5. per le pubbliche amministrazioni la data del provvedimento di affidamento dell'incarico o la data di stipula della convenzione di incarico; per i commitenti privati la data del contratto stipulato nelle forme consentite dalla legge (scrittura privata, ordinativi. commissione, corrispondenza e ogni altro atto espressione della volontà negoziale delle parti) ; 6. per le pubbliche amministrazioni la data del provvedimento di approvazione del progetto esecutivo; per i servizi a privati la data del titolo abilitativo dei lavori (permesso di costruire, DIA ) e/o comunicazione al Comune dell'inizio lavori; 7. per le pubbliche amministrazioni la data del provvedimento di aprovazione del C.R.E. o del Collaudo; per i privati la comunicazione al Comune della fine 8. nella colonna alla classe e categoria corrispondente riportare l'importo dei lavori per le prestazioni eseguite; la somma degli importi in colonna deve rispondere all'importo totale dei lavori progettati. 9. da compilare eslcusivamente da Studi Associati, Associazioni temporanee, Società - in questo caso ciscun professionista dovrà personalmente sottoscrivere il proprio curriculum. 10. Barrare le caselle relative al tipo di prestazioni effettuate. allegato c.1

10 SCHEDA INCARICHI CONCLUSI -C.2- N.. ALLEGATA ALL'ISTANZA DEL... PRESENTATA DA... (1). PER L'INSERIMENTO NELL'ELENCO PER INCARICHI (indicare tipologia della prestazione ) (2) Descrizione sintetica del servizio: Committente (3) : importo totale del servizio (4) data di affidamento dell'incarico (5).../.../. data fine incarico (6)./.../ 1) collaudo statico servizio reso importo servizio (7) eleborati presentati 2) collaudo di strutture complesse in cemento armato 3) collaudo di strutture in c.a. 4) collaudo specialistico 5) altro IMPORTO TOTALE SERVIZI Il PROFESSIONISTA INCARICATO (8) timbro e firma.. NOTE 1. Compilare una scheda per ogni servizio segnalato 2. Indicare la tipologia di prestazione per la quale si richiede l'inserimento nell'elenco a cui la scheda fa riferimento; 3. Il Commitente dovrà essere individuato compiutamente per consentire eventuali controlli sulla veridicità del curriculum (nel caso di commitenti pubblici dovrà essere indicato l'ente, l'ufficio e il nominativo del Responsabile Unico del Procedimento); 4. indicare l'importo complessivo del servizi cui fa riferimento la scheda; 5. per le pubbliche amministrazioni la data del provvedimento di affidamento dell'incarico o la data di stipula della convenzione di incarico; per i commitenti privati la data del contratto stipulato nelle forme consentite dalla legge (scrittura privata, ordinativi. commissione, corrispondenza e ogni altro atto espressione della volontà negoziale delle parti) ; 6. per le pubbliche amministrazioni la data del provvedimento di approvazione degli eleborati o del CRE o collaudo tecnico amministrativo dell'opera; per i servizi a privati la data della parcella o fattura quitenzata dal committente; 7. nella colonna indicare l'importo di ogni singola prestazione effettuata; la somma degli importi in colonna deve rispondere all'importo totale del servizio. 8. da compilare eslcusivamente da Studi Associati, Associazioni temporanee, Società - in questo caso ciscun professionista dovrà personalmente sottosc allegatoc