COMUNE DI COLOGNE Provincia di Brescia

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1 COMUNE DI COLOGNE Provincia di Brescia Modello A ISTANZA DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE ALLA SELEZIONE DI PROFESSIONISTA DA INVITARE ALLA SUCCESSIVA PROCEDURA DI AFFIDAMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE PER LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA- ESECUTIVA, DELL INTERVENTO DENOMINATO INTERVENTI PER LA RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA E ADEGUAMENTO ANTISISMICO E ALLE NORMATIVE ANTINCENDIO E IGIENICO-SANITARIE DELL EDIFICIO DELLA SCUOLA ELEMENTARE Il/la sottoscritto/a Nato/a a. il Residente a. (.) in via n CHIEDE L ammissione alla procedura in oggetto e a tal fine DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate 1) Di partecipare alla procedura come (scegliere una sola delle seguenti opzioni): libero professionista singolo (art. 46, comma 1, lett. a), D.Lgs. 50/2016); libero professionista associato (art. 46, comma 1, lett. a), D.Lgs. 50/2016); legale rappresentante di una società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b), D.Lgs. 50/2016); legale rappresentante di una società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. c), D.Lgs. 50/2016); capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui art. 46, comma 1, lett. e), D.Lgs. 50/2016; consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all art. 46, comma 1, lett. f), D.Lgs. 50/2016; altro 2) (scegliere una sola delle seguenti opzioni): Opzione 1 ( se si tratta di progettista persona fisica, libero professionista, professionista associato, raggruppamento temporaneo) Di avere studio in... via..n.. C.F..

2 P.IVA.. Tel. Fax. E- mail.... pec Opzione 2 ( se si tratta di società di professionisti o di società di ingegneria o di consorzio di professionisti e di società di ingegneria) Che la società/il consorzio è iscritta/o nel Registro delle Imprese di. Al n., ha sede in via.. n Capitale.. C.F. P.IVA Oggetto sociale (anche in forma sintetica):... Tel. Fax. E- mail.... pec (se cooperativa) e che la stessa è iscritta nell Albo delle Società Cooperative istituito con D.M. 23 giugno 2004 presso il Ministero delle Attività Produttive nella Sezione.. al n (nel solo caso di consorzi stabili) Che questo consorzio stabile: a) È costituito dai seguenti consorziati: n. Nome e e cognome / ragione sociale Sede Codice fiscale / P.IVA b) E concorre: b1) in proprio e non per conto dei consorziati; b2) per conto di tutti gli operatori consorziati di cui alla lettera a) b3) per conto dei soli operatori consorziati individuati con il/i numero/i nell elenco di cui alla lettera a) 3) (compilare solo i campi interessati): (solo per le società) Che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, attualmente in carica sono:

3 Cognome e nome Nato a In data Residente a In via Carica ricoperta (Solo per le ditte individuali) Che il titolare attuale è: Cognome.. Nome. Nato a il residente a. In via. n (In ogni caso per tutte le ditte) Che i direttori tecnici attualmente in carica sono: Cognome e nome Nato a In data Residente a In via 4) che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186 bis del regio decreto 16 marzo 1942 n. 267, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazioni di tali situazioni; 5) che nei propri confronti nonché nei confronti di altri soggetti di cui al punto 3, non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n (ora art. 6 del D.Lgs n. 159/2011) o di una delle altre cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (ora art. 67 del D. Lgs n. 159/2011) 6) che il dichiarante, nonché gli altri soggetti di cui al punto 3, non sono incorsi nell ipotesi prevista all art. 80 c.5 lettera l) del decreto legislativo n. 50/2016 come verificabile attraverso l interrogazione del casellario informatico; 7) che nei propri confronti, nonché nei confronti degli altri soggetti di cui al punto 3, NON E STATA pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, non è inoltre stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode,

4 riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; 7) che nei propri confronti, nonché nei confronti degli altri soggetti di cui al punto 3, E STATA pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale, è stata inoltre pronunciata sentenza passa in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18 e precisamente: n.b.: il concorrente è tenuto ad indicare anche eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, mentre non è tenuto ad indicare la condanna qualora il reato sia depenalizzato, oppure sia intervenuta la riabilitazione, oppure sia intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti, oppure sia avvenuta la revoca della condanna; 8) che nessuno dei soggetti di cui all art. 80 comma 1 del Decreto Legislativo n. 50/2016 è cessato dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso; 8) che nei confronti dei sottoelencati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso: Cognome e Nato a In data Residente a In via Carica Data nome ricoperta cessazione NON E STATA pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, non è inoltre stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; E STATA pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, non è inoltre stata pronunciata alcuna sentenza passata in

5 giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18 e precisamente: Ma l impresa si è completamente ed effettivamente dissociata. n.b.: il concorrente è tenuto ad indicare anche eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, mentre non è tenuto ad indicare la condanna qualora il reato sia depenalizzato, oppure sia intervenuta la riabilitazione, oppure sia intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti, oppure sia avvenuta la revoca della condanna; 9) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 e s.m.i.; 9) che è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 e s.m.i. ma è trascorso più di 1 anno dall accertamento definitivo della violazione e la stessa è stata rimossa; 10) che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norma in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell osservatorio; 11) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la procedura, né è stato commesso un errore grave nell esercizio nella propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante; 12) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato di appartenenza; 13) che non risulta l iscrizione al casellario informatico di cui all art. 213 comma 10 del Decreto Legislativo n. 50/2016 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 14) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato di appartenenza; 15) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9 comma 2 lettera c) del Decreto Legislativo 8 giugno 2001 n. 231 e s.m.i. o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del decreto legislativo n. 81/2008 s.m.i.; 16) che la ditta, in

6 applicazione della legge 12 marzo 1999 n. 68 e s.m.i. occupa un numero di dipendenti pari a :. E pertanto: non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della predetta normativa. 17) che nei confronti del dichiarante non risulta l iscrizione ai sensi dell art. 84 comma 10 del D.lgs 50/2016 nel casellario informatico di cui all art. 213 comma 10 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA. 18) che nessuno dei soggetti muniti del potere di rappresentanza si è mai reso colpevole di atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 43 del Decreto Legislativo n. 286 del 25 luglio 1998 e s.m.i. 19) di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale previsti nell avviso e precisamente: Opzione 1 (se si tratta di progettista persona fisica, libero professionista, professionista associato) Di essere iscritto all Albo dei provincia di. Dalla date del. al n. Opzione 2 ( se si tratta di società professionisti o di società di ingegneria o di consorzio di società professionisti e di società di ingegneria o associazione tra professionisti *) * in caso di associazione tra professionisti, la presente dichiarazione deve essere presentata solo dal professionista che espleterà l incarico in caso di aggiudicazione. Ai sensi dell art. 24 comma 5 del D.lgs 50/2016: - Che le prestazioni in oggetto saranno eseguite dal seguente professionista, personalmente responsabile e di seguito nominativamente indicato:. Nato a il. iscritto all Albo dei provincia di... Dalla date del. al n. 20) (se si tratta di società di ingegneria, barrare la seguente casella) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 254 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n ) (se si tratta di società di professionisti, barrare la seguente casella) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 255 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207 (In ogni caso)

7 22) che non parteciperanno alla procedura in oggetto soggetti con i quali il dichiarante e gli altri soggetti indicati all art. 24 comma 7 del D.Lgs 50/2016 ( i suoi dipendenti ecc) si trovino in situazioni di controllo e di collegamento determinate in base ai criteri di cui all art c.c.; 23) di avere preso visione di tutte le norme e disposizioni contenute nell avviso di cui all oggetto e di accettarle; 24) di possedere i titoli e di avere maturato le esperienze risultanti dal Curriculum vitae allegato e che quanto in esso dichiarato corrisponde a verità, di aver maturato la competenza specifica in servizi tecnici relativi ai lavori inerenti la realizzazione di edilizia scolastica ed affine (cat. E.08) ed in particolare una prestazione di progettazione definitiva ed esecutiva di almeno ,00 (80% dell importo dei lavori in oggetto) : anno Committente Oggetto Importo lavori Prestazione svolta Si allega documentazione comprovante l espletamento dell incarico. 25) di autorizzare l Ente al trattamento dei dati secondo il D.lgs 50/2016 art.53 al solo fine della selezione dell eventuale affidamento e successive procedure richieste per legge. Data Il presente documento informatico è stato sottoscritto con firma digitale (art. 20 e 24 del D.lgs 82/2005 CAD) dal Signor Allega: Curriculum; Allegato: documentazione comprovante l espletamento l incarico professionale di progettazione definitivaesecutiva di edifici scolastici e affini di importo dei lavori superiore ad ,00 (80% dell importo dei lavori in oggetto) atto di costituzione RTP/consorzio (eventuale); Impegno a costituirsi in RTP (eventuale) Avvertenze In caso di RTP/consorzio già formalmente costituiti, deve essere presentato l atto notarile con il quale si è costituito il raggruppamento o il consorzio ed è stato conferito il mandato collettivo speciale alla ditta capogruppo, contenente la quota di partecipazione di ciascuna ditta al raggruppamento, in conformità ai requisiti indicati in sede di procedura. In tale caso la sottoscrizione dell istanza dovrà avvenire a cura del Legale Rappresentante della ditta mandataria. In caso di RTP non ancora formalmente costituiti deve essere allegata una dichiarazione contenente l elenco degli operatori che costituiranno il raggruppamento e l impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, da indicare in sede di offerta e qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. In tale caso la domanda deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle ditte. SOTTOSCRIZIONE - Nel caso del professionista singolo o prestatore di servizio di cui alla lettera a) art. 46 comma 1 del D.Lgs 50/2016 dal professionista medesimo; - In caso di associazione professionale, da tutti i professionisti associati; - In caso di società di professionisti o società di ingegneria, dal rappresentante legale della società e se diverso anche da un direttore tecnico; - In caso di raggruppamento temporaneo da costituirsi successivamente all eventuale aggiudicazione dai medesimi soggetti di cui ai punti precedenti, in relazione a ciascun componente l associazione temporanea, - In caso di consorzi stabili dal legale rappresentante; - In caso di raggruppamento temporaneo già costituito dal legale rappresentante del soggetto capogruppo del raggruppamento temporaneo, come risulta dal mandato collettivo speciale;

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