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1 In carta intestata Allegato 1 Al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti Provveditorato Interregionale per le opere pubbliche per il Lazio, l Abruzzo e la Sardegna Via Monzambano, Roma Oggetto: Domanda di iscrizione agli elenchi di cui all avviso pubblico del per il conferimento di incarichi professionali tramite procedura negoziata (art. 92 comma 2, art. 125, comma 11 art. 17, comma 4 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.). Il sottoscritto (titolo).. (cognome). (nome) codice fiscale nato a.... prov... il. e residente nel comune di... prov.. CAP in via/piazza..n.. in qualità di: (barrare la casella che interessa) libero professionista singolo (ovvero di) rappresentante di studio associato legale rappresentante di società di professionisti legale rappresentante di società di ingegneria legale rappresentante di prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii. stabiliti in altri Stati membri legale rappresentante di consorzio stabile legale rappresentante di. capogruppo di una costituita o costituenda riunione temporanea denominato/a. (per studi associati e raggruppamenti) e costituito/a dai soggetti:.... (compilare da parte di tutti i soggetti) con sede/studio nel comune di... prov. CAP.. in via/piazza.. telefono.. cellulare.. fax . partita IVA..

2 con riferimento all avviso pubblicato sulla GURI n... del.. per la creazione di elenchi di soggetti per il conferimento di incarichi professionali tramite procedura negoziata (art. 92 comma 2, art. 125, comma 11 art. 17, comma 4 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.) CHIEDE (barrare le caselle che interessano) di essere inserito/che sia inserito lo studio/società/prestatore /consorzio/raggruppamento di aggiornare/integrare la domanda di iscrizione già presentata in data negli elenchi per l affidamento delle seguenti tipologie di incarico professionale: progettazione coordinamento della sicurezza in fase di progettazione; direzione lavori coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione; attività di collaudo; attività accessorie (supporto all attività del RUP, consulenza alla progettazione, assistenza archeologica, supporto alle indagini geologiche e/o geotecniche, accatastamenti, supporto rilascio CPI, etc) e con riferimento alle seguenti categorie di lavori: Categorie Ia, Ib, Ic, Id, Ie: Costruzioni rurali, industriali civili, artistiche e decorative; Categorie If, Ig: Strutture o parti di strutture complesse in cemento armato; Categoria III: Impianti di servizi generali interni a costruzioni o gruppi di costruzioni civili; Categoria VI: Strade e ferrovie; Categoria VII: Bonifiche ed opere di navigazione interna e portuali; Categoria VIII: Impianti per provvista, condotta, distribuzione d'acqua. Fognature urbane; Categoria IX: Ponti, manufatti isolati, strutture speciali A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA A) Requisiti di ordine generale (art. 38 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.) - l insussistenza dei divieti di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii. e all art. 52 del D.P.R 554/99 B) Requisiti di idoneità professionale (art. 39 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.) (barrare le caselle che interessano): l iscrizione al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. ovvero presso uno dei registri professionali o commerciali dello stato di residenza (specificare ); l iscrizione dal... all ordine professionale dei/degli.. di.. al n ; il possesso dei requisiti professionali di cui all art. 98 del D.Lgs. 81/08;

3 il possesso dell abilitazione di sicurezza di cui all art.17 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii. con scadenza il.. C) Capacità economico-finanziaria (art. 41 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.) - che il fatturato complessivo per prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda è il seguente: (indicare gli anni di riferimento) D) Capacità tecnico-professionale (art. 42 del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii.) - che i professionisti in organico, o aventi con il soggetto un rapporto di collaborazione coordinata e continuativa, compreso il professionista eventualmente incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche, sono i seguenti (indicare titolo di studio, nominativo, settore/i di competenza) : - che la capacità tecnico-professionale per prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda è indicata nei relativi n. allegati (compilare una scheda per ogni tipologia di incarico per la quale il soggetto chiede l iscrizione nell elenco) Data: FIRMA/E Alla presente domanda si allega: - fotocopia semplice del documento di identità del/i sottoscrittore/i; - n schede capacità tecnico professionale; - supporto informatico contenente un unico file in formato pdf della domanda e di tutti gli allegati. - (per gli studi associati/raggruppamenti) n. domande dei soggetti componenti lo studio associato/raggruppamento (qualora non già presentate); - (per i raggruppamenti temporanei) dichiarazione di impegno a costituirsi in occasione del primo invito a presentare offerta

4 Allegato 2 IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO RT costituito RT orizzontale RT costituendo RT verticale Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a ( ) il, codice fiscale libero professionista legale rappresentante della con sede a ( ) Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a ( ) il, codice fiscale libero professionista legale rappresentante della con sede a ( ) Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a ( ) il, codice fiscale libero professionista legale rappresentante della con sede a ( ) chiedono di essere iscritti nell elenco per l espletamento delle prestazioni professionali oggetto della presente domanda nella forma del Raggruppamento Temporaneo e contestualmente dichiarano che: - in caso vengano affidati loro dei servizi, nomineranno CAPOGRUPPO, con mandato speciale con rappresentanza (indicare il professionista/società/consorzio/prestatore): ; - che ognuno dei componenti del raggruppamento svolgerà solo le tipologie di servizio indicate nella propria domanda di iscrizione. Data FIRME N.B. deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità dei sottoscrittori.

5 Indicazione capacità tecnico-professionale Allegato 3 Denominazione del soggetto: Con riferimento alla sottoindicata tipologia di incarico professionale per la quale viene chiesta l iscrizione nell elenco (compilare una scheda per ogni tipologia di incarico professionale per la quale si chiede l iscrizione nell elenco): progettazione coordinamento della sicurezza in fase di progettazione; direzione lavori coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione; attività di collaudo attività accessorie (supporto al RUP, consulenza alla progettazione, assistenza archeologica, supporto alle indagini geologiche e/o geotecniche, accatastamenti, supporto rilascio C.P.I., ecc) Il sottoscritto - indica il fatturato complessivo delle prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda, appartenenti alle categorie di lavoro per le quali si richiede l iscrizione: Categ. lavoro Ia Ie If, Ig III VI VII VIII IX Fatturato ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) - indica le principali prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda, appartenenti alle categorie di lavoro per le quali viene chiesta l iscrizione: Categ. lavoro Committente Oggetto prestazione Importo prestazione Data inizio/fine Data: FIRMA

6 Indicazione capacità tecnico-professionale Allegato 3bis Denominazione del soggetto: Con riferimento alla sottoindicata tipologia di incarico professionale per la quale viene chiesta l iscrizione nell elenco (compilare una scheda per ogni tipologia di incarico professionale per la quale si chiede l iscrizione nell elenco): attività accessorie (supporto all attività del RUP, assistenza archeologica, supporto alle indagini geologiche e/o geotecniche, accatastamenti, supporto rilascio CPI, etc) Il sottoscritto - indica il fatturato complessivo delle prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda: Fatturato ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) ( anno) - indica le principali prestazioni professionali eseguite negli ultimi cinque esercizi (ovvero sei esercizi considerando anche l esercizio in corso) antecedenti la data di presentazione della domanda: Committente Oggetto prestazione Importo prestazione Data inizio/fine Data: FIRMA