ALLEGATO 5 - Facsimile n. 3

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "ALLEGATO 5 - Facsimile n. 3"

Guido Palumbo
7 anni fa
Visualizzazioni

1 SOGGETTO COSTRUTTORE: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 del D.P.R , n. 445) sottoscritt nat_ il a (nome e cognome) e residente in Via/Piazza in qualità di (carica sociale) dell Operatore economico con sede legale in, Via/Piazza Codice Fiscale Part. IVA, Tel. Fax con riferimento alla procedura ex art. 122 del D. Lgs. n. 163/2006 per l affidamento dell appalto avente ad oggetto, previa acquisizione della progettazione definitiva in sede di offerta, la progettazione esecutiva e l esecuzione dei lavori per la sostituzione di n. 2 montacarichi nell immobile sede di Roma di CDP- C.I.G D a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero, DICHIARA sotto la propria responsabilità contrassegnare, barrandole, le caselle di interesse e compilare le parti delle dichiarazioni (qualora applicabili) di essere in possesso di attestazione rilasciata da SOA regolarmente autorizzata ed in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, di cui fornisce di seguito i dati identificativi: a) SOA che ha rilasciato l attestazione di qualificazione: ; b) data di rilascio dell attestazione di qualificazione e relativa scadenza: ; c) tipologia di attestazione (costruzione o costruzione e progettazione): ; d) categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: ; in alternativa di essere in possesso di attestazione rilasciata da SOA regolarmente autorizzata ed in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, che allega alla presente dichiarazione in originale o copia con dichiarazione di conformità all originale ai sensi d.p.r. n. 445/2000;

Fax e-mail con riferimento alla procedura ex art. 122 del D. Lgs. n.

2 di riservarsi la possibilità di subappaltare, in caso di aggiudicazione, opere e lavorazioni appartenenti alla categoria OS 4 entro il limite del 30% del relativo importo; SOLA COSTRUZIONE contrassegnare, barrandola, una delle due opzioni che intende affidare la progettazione a progettista individuato che intende affidare la progettazione a progettista associato che il progettista indicato o associato a cui si intende affidare la progettazione esecutiva è (specificare i seguenti dati: I) in quale tipologia rientra il progettista tra quelle di cui all art. 90, comma 1, lettere d), e), f), f-bis) g) ed h) del D. Lgs. n. 163/2006; II) nominativo/denominazione; III) sede/residenza; IV) estremi di iscrizione alla CCIAA/all Albo professionale di competenza; V) in caso di progettista costituito in forma societaria, indicare i titolari, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza specificando nominativi, codice fiscale, qualifiche, poteri, date di nascita, residenza, data di nomina e durata della carica): che il progettista indicato o associato è in possesso dei relativi requisiti previsti dalla lex specialis (aver espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di invio della sollecitazione di offerta relativa alla procedura in questione, servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti alla classe III, categoria b) (ex L. n. 143/49 e s.m.i.) per un importo globale di ,00 al netto dell IVA), come da separata/e dichiarazione/i che si produce/ono; che il soggetto incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche della progettazione, ex art. 90, comma 7, secondo periodo, del D. Lgs. n. 163/2006, che è (indicare nominativo, qualifica, estremi di iscrizione al competente Albo professionale): ;

indicato o associato a cui si intende affidare la progettazione esecutiva è (specificare i seguenti dati: I) in quale tipologia rientra il progettista tra quelle di cui all art.

3 PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE E INTENDA AFFIDARE L ATTIVITÀ DI PROGETTAZIONE AL PROPRIO STAFF DI PROGETTAZIONE che intende svolgere la progettazione esecutiva di cui alla procedura in oggetto al proprio staff tecnico di progettazione; che il proprio staff di progettazione è composto dai seguenti soggetti (indicare nominativo, qualifica, estremi di iscrizione al competente Albo professionale): che, nell ambito del proprio staff tecnico di progettazione, il soggetto incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche della progettazione, ex art. 90, comma 7, secondo periodo, del D. Lgs. n. 163/2006, è (indicare nominativo, qualifica, estremi di iscrizione al competente Albo professionale): ; che il proprio staff è in possesso del seguente requisito richiesto dalla lex specialis: aver espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di invio della sollecitazione di offerta relativa alla procedura in questione, servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti alla classe III, categoria b) (ex L. n. 143/49 e s.m.i.) per un importo globale di ,00 al netto dell IVA. Nello specifico, di seguito, sono riportati i relativi incarichi: 1. Committente Oggetto del contratto Data di stipula Data di termine Importo dei lavori per i quali si è effettuato il servizio (IVA esclusa)

professionale): che, nell ambito del proprio staff tecnico di progettazione, il soggetto incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche della progettazione, ex art.

4 PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE MA INTENDA AFFIDARE L ATTIVITÀ DI PROGETTAZIONE A PROGETTISTI ASSOCIATI/INDICATI contrassegnare, barrandola, una delle due opzioni che intende affidare la progettazione a progettista individuato che intende affidare la progettazione a progettista associato che il progettista indicato o associato a cui si intende affidare la progettazione esecutiva è (specificare i seguenti dati: I) in quale tipologia rientra il progettista tra quelle di cui all art. 90, comma 1, lettere d), e), f), f-bis) g) ed h) del D. Lgs. n. 163/2006; II) nominativo/denominazione; III) sede/residenza; IV) estremi di iscrizione alla CCIAA/all Albo professionale di competenza; V) in caso di progettista costituito in forma societaria, indicare i titolari, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza specificando nominativi, codice fiscale, qualifiche, poteri, date di nascita, residenza, data di nomina e durata della carica): che il progettista indicato o associato è in possesso dei relativi requisiti previsti dalla lex specialis (aver espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di invio della sollecitazione di offerta relativa alla procedura in questione, servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti alla classe III, categoria b) (ex L. n. 143/49 e s.m.i.) per un importo globale di ,00 al netto dell IVA), come da separata/e dichiarazione/i che si produce/ono; che il soggetto incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche della progettazione, ex art. 90, comma 7, secondo periodo, del D. Lgs. n. 163/2006, che è (indicare nominativo, qualifica, estremi di iscrizione al competente Albo professionale):.

seguenti dati: I) in quale tipologia rientra il progettista tra quelle di cui all art. 90, comma 1, lettere d), e), f), f-bis) g) ed h) del D. Lgs. n.

5 Il sottoscritto dichiarante è a conoscenza che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della suddetta dichiarazione mediante accertamenti presso l amministrazione competente (ai sensi dell art. 71, comma 4 del D.P.R. 445/2000) oppure mediante richiesta del certificato/documento attestante quanto dichiarato; in ogni caso, rilascia il proprio consenso a detti accertamenti, impegnandosi a produrre in caso di richiesta la documentazione., lì (timbro della ditta e firma del dichiarante) Allegata fotocopia del documento di riconoscimento (tipo ed estremi):......

445/2000) oppure mediante richiesta del certificato/documento attestante quanto dichiarato; in ogni caso, rilascia il proprio consenso a detti

Documenti analoghi

Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il e residente in ( ) cap. Via n. C.F.: in qualità di dal della società con sede in Via

Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il e residente in ( ) cap. Via n. C.F.: in qualità di dal della società con sede in Via MODELLO A PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA EX ART. 122 COMA 7 ED ART. 56 COMMA 7, DEL D. LGS 163/2006 E S.M.I., PER L AFFIDAMENTO DEL SEGUENTE