Domanda d iscrizione C H I E D E. - Impianti tecnologi - Impianti idrico-sanitari

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1 AVVISO PUBBLICO per la formazione di un elenco di operatori economici per l affidamento - ai sensi dell art. 122, c. 7 e dell art. 125, c. 8 e, c. 9, del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. - di lavori, servizi e forniture di competenza del Settore Tecnico. Domanda d iscrizione Spett.le Azienda Ospedaliera Garibaldi - Settore Tecnico Piazza Santa Maria di Gesù Catania Il sottoscritto nato il a (provincia di ) residente/domiciliato in via n. codice fiscale in qualità di (eventualmente) giusta procura (generale/speciale) in data a rogito del notaio n. rep. del autorizzato a rappresentare legalmente il seguente Soggetto: C H I E D E l'inserimento nell'elenco di cui all oggetto come (specificare se Impresa singola, Mandataria capogruppo, Mandante di un R.T.I. costituito o da costituirsi tra le seguenti imprese): per le tipologie, classi e categorie di seguito elencate: a) Lavori di importo pari o inferiore a : (contrassegnare con X) - Lavori edilizi - Impianti tecnologi - Impianti idrico-sanitari - Impianti termici e di condizionamento - Impianti interni elettrici, antincendio, telefonici - Impianti ascensore b) Lavori di importo inferiore a : (contrassegnare con X e specificare la classifica) OG 1 - Categoria OG 11 - Categoria OS 3 - Categoria OS 4 - Categoria OS 5 - Categoria OS 17 - Categoria OS 24 - Categoria OS 28 - Categoria OS 30 - Categoria e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del dpr 445/2000, nonché delle conseguenze Pag. 1 di 5

2 amministrative di esclusione dalle gare di cui al D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e alla normativa vigente in materia 1. Dati generali D I C H I A R A Denominazione o ragione sociale: Forma giuridica: Sede Legale: Sede operativa : Numero di telefono: Numero di fax: E mail: PEC: Codice attività: Codice fiscale: Partita Iva: Numero iscrizione registro imprese: presso la C.C.I.A.A. di: per le seguenti attività: Referente per l amministrazione: (nominativo) (indirizzo e recapito) La rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale - indicare tutte le persone munite di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione) _ (eventualmente) ai fini della presente procedura, il sig. codice fiscale nato a il residente a nella sua qualità di Pag. 2 di 5

3 può impegnare l'impresa / società o altro soggetto, giusta procura (generale / speciale) in data a rogito del notaio n. rep. del PER LE SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO - i soci sono i signori (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale): PER LE SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE - i soci accomandatari sono i signori: (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza) - i soci accomandanti sono i signori: (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza) _; I DIRETTORI TECNICI SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza) _; I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE - art. 38 comma 1 lettera c) d.lgs. 163/06 e s.m.i. - nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto sono: (nome e cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza) 2. Requisiti formali di partecipazione (barrare la casella o le caselle pertinenti) 2.1 Che - ai sensi dell art. 38, c. 1 del D. Lgs. 163/06 - a carico del Soggetto non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) ed m-bis), m-ter, m-quater del Codice dei contratti; 2.2 Che - ai sensi dell art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - che le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono le seguenti: Pag. 3 di 5

4 3. Requisiti tecnico-organizzativi ed economico finanziari (barrare la casella o le caselle pertinenti) 3.1 che l Impresa, Società o altro Soggetto che rappresento: è in possesso dell attestazione SOA: (allegare copia attestazione SOA o dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000) (nel caso di impresa non in possesso della attestazione SOA) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 90 del D.P.R. 207/2010 di seguito elencati. 1) Di aver eseguito in forma diretta nel quinquennio antecedente alla pubblicazione dell'avviso, i lavori elencati con l Allegato C - Elenco lavori eseguiti nel quinquennio e delle attrezzature (compilare un rigo per ciascun lavoro eseguito, utilizzando, se del caso, più fogli). 2) Di aver sostenuto, nello stesso periodo, un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell'importo dei lavori eseguiti. (Se il rapporto tra i lavori eseguiti e la percentuale del costo sostenuto per il personale è inferiore a tale limite, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta. In tal caso l'importo così ridotto sarà tenuto in considerazione per la dimostrazione del possesso dei requisiti dei lavori eseguiti). 3) Di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, così come sinteticamente elencato con l Allegato C - Elenco lavori eseguiti nel quinquennio e delle attrezzature (compilare un rigo per ciascun lavoro eseguito, utilizzando, se del caso, più fogli). 4. Altre dichiarazioni specifiche 4.1 l impresa, società o altro soggetto, è in regola con gli adempimenti in materia di: ritenute fiscali sui redditi da lavoro dipendente, versamento dei contributi previdenziali, versamento dei contributi assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del personale alle proprie dirette dipendenze di essere in possesso delle abilitazioni di cui alla legge 17/2007 e dell art. 1, comma 2, lettere a), b), c), d) e), f) e g) del D.M. Sviluppo economico n. 37 Regolamento concernente l attuazione dell art. 11 quaterdecies, comma 13 lettera a) della L. 248 del 2005 recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all interno degli edifici; oppure che, in caso di a aggiudicazione i lavori per i quali sono necessarie abilitazioni di cui all art. 1,comma 2, lettere a), b), c), d) e), f) e g) del D.M , n. 37, questi saranno subappaltati a soggetti aventi i necessari requisiti. Pag. 4 di 5

5 4.3 di essere informato e accettare che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimenti indetti nell ambito dell avviso di cui in oggetto; 4.4 di aver preso completa conoscenza dell avviso di cui in oggetto e di accettarne integralmente il contenuto senza eccezioni né riserve. 5. Adempimenti di cui all art. 79 del D. Lgs. 163/ Il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. è il seguente: via n. civico cap. località comune/provincia 5.2 Il numero di fax, l indirizzo di posta elettronica, ordinaria e certificata (PEC) ai quali inviare la notizia dell avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all art. 79 co.5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. sono: fax indirizzo di posta elettronica ordinaria indirizzo di posta elettronica certificata 5.3 (barrare le casella pertinente) l Amministrazione ad utilizzare il numero di fax indicato al punto 5.2. per le comunicazioni di cui all art. 79 co. 5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l Amministrazione ad utilizzare l indirizzo di posta elettronica ordinaria indicato al punto 5.2. per le comunicazioni di cui all art. 79 co. 5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l Amministrazione ad utilizzare l indirizzo di posta elettronica certificata indicato al punto 5.2. per le comunicazioni di cui all art. 79 co. 5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Si allega: 1. elenco dei lavori eseguiti nel quinquennio ritenuti più significativi con riferimento alle tipologie di interesse per l'azienda e delle attrezzature tecniche disponibili (Allegato C - Elenco lavori eseguiti nel quinquennio e delle attrezzature); 2. copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante. Data Il Dichiarante (timbro e firma) Pag. 5 di 5