Con riferimento all istanza di autorizzazione al subappalto relativa ai lavori

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1 (a cura subappaltatore) Al Comune di Grosseto Settore Tecnico Manutentivo Viale Sonnino, Grosseto DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RESA DAL SUBAPPALTATORE (Art.47 DPR 28 Dicembre 2000, n. 445) A CORREDO DELLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL SUBAPPALTO DI IMPORTO PARI O INFERIORE A EURO Il sottoscritto nato/a a il residente a in via n., nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa subappaltatrice con sede a, in via, n.. Tel. FAX Con riferimento all istanza di autorizzazione al subappalto relativa ai lavori Contratto in data a Repertorio N. Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITA' QUANTO SEGUE: Parte A: Qualificazione dell'impresa subappaltatrice (barrare la casella che interessa) 1) Impresa in possesso di attestazione SOA L Impresa da me rappresentata è in possesso di attestato di qualificazione rilasciato da una SOA, incorso di validità, come risulta dalla copia conforme all'originale della attestazione SOA, allegata alla presente dichiarazione (In questo caso compilare le successive Parti B e C - punti 7, 8 e 9). 1-BIS) Impresa NON in possesso di attestazione SOA ma qualificata ai sensi dell'art. 28 DPR 34/00 In tal caso allegare la documentazione sotto indicata: 1.- copia conforme all'originale di certificati di avvenuta esecuzione di lavori analoghi a quelli oggetto del subappalto e di importo non inferiore a quello del subappalto stesso, eseguiti nell ultimo quinquennio antecedente la data della richiesta di subappalto, oppure copia conforme all'originale di fatture, in caso di lavori effettuati per committenti privati; 2.- documentazione da cui rilevare che il costo del personale dipendente, sostenuto nell'ultimo quinquennio, antecedente la richiesta di subappalto, sia almeno pari al 15% dell'importo dei lavori oggetto del subappalto; 3.- dichiarazione che indichi l'adeguata attrezzatura tecnica posseduta o disponibile, se non già prodotta in sede di gara. Dichiaro che l'impresa che rappresento è iscritta alla CC.I.AA. per attività attinenti ai lavori oggetto del subappalto. Parte B: Requisiti generali dell'impresa (Dichiarazione resa da tutte le Imprese con e senza SOA) 2) Il sottoscritto dichiara che per l impresa rappresentata, tutti i legali rappresentanti e i direttori tecnici, nonché eventuali soggetti cessati dalle suddette cariche negli ultimi tre anni (con riferimento ai seguenti soggetti: Impresa individuale: titolare e direttori tecnici; Società in nome collettivo: tutti i soci e direttori tecnici; Società in accomandita semplice: tutti gli accomandatari e direttori tecnici; ogni altro tipo di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e direttori tecnici) non si trovano in alcuna delle cause di esclusione per l esecuzione di lavori pubblici

2 previste dall art 38, del D.Lgs 163/2006; indicare qui di seguito i nominativi, luogo e data di nascita di tutti i seguenti soggetti: per l' impresa individuale: titolare e direttori tecnici;- Per la Società in nome collettivo: tutti i soci e direttori tecnici; - Per la Società in accomandita semplice: tutti gli accomandatari e i direttori tecnici;- Per ogni altro tipo di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e i direttori tecnici. Inoltre è necessario indicare qui di seguito anche nominativo, luogo e data di nascita di eventuali legali rappresentati e direttori tecnici cessati dalla carica negli ultimi tre anni antecedenti la richiesta di subappalto. 3) Ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68, dichiara che l impresa è in regola con le Norme per il diritto al lavoro dei disabili (barrare uno dei seguenti casi): L impresa ha alle dipendenze 15 o più lavoratori ed è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili". L impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze meno di 15 lavoratori ovvero occupando da 15 a 35 dipendenti ma non avendo fatto nuove assunzioni dopo il 18/1/00. L'impresa non essere tenuta al rispetto di tali norme, in quanto (indicare altre cause di esenzione): N.B.: l Ente si riserva di accertare l ottemperanza alla L.68/99 presso i competenti Uffici, in sede di controllo successivo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive presentate. 4) Di essere iscritto all INPS sede di al n. INAIL sede di al n. Cassa Edile o altro ente paritetico Parte C: Documentazione allegata alla presente dichiarazione (Dichiarazione resa da tutte le Imprese con e senza SOA) 5) Documenti allegati: Il sottoscritto allega alla presente dichiarazione i documenti di seguito indicati e dichiara che tali fotocopie sono conformi ai documenti originali in suo possesso, ovvero sono conformi ai documenti depositati presso la competente Pubblica Amministrazione (barrare le caselle che interessano): N. fotocopie di Certificati di esecuzione lavori eseguiti nel quinquennio di riferimento; copia conforme all'originale del Certificato di attestazione SOA; (Quando il valore del contratto principale, IVA esclusa, è superiore a Euro ,69): MODELLO GAP SUBAPPALTATORI debitamente compilato e sottoscritto. (altro: specificare) Sono consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità

3 atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Sono informato che il trattamento dei dati personali di cui al d.lgs.196/2003 (legge sulla privacy) avverrà, da parte del Comune di Grosseto, solo per fini istituzionali e nei limiti di legge. lì IL DICHIARANTE Si allega fotocopia semplice di documento di identità in corso di validità del dichiarante.

4 MODELLO G.A.P. SUBAPPALATORI (Art.2 legge del 12/10/1982 n 726 e legge del 30/12/1991 n 410) Riservato all Ufficio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno(*) IMPRESA APPALTATRICE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ragione Sociale(*) SUBAPPALTO Oggetto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Importo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ Estremi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPRESA SUBAPPALTATRICE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr.(*) _ _ Partita IVA (*) Ragione Sociale(*) _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) Prov.(*) Sede Legale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cap/Zip: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ Tipo Divisa: Lira _ Euro _ Volume Affari Capitale Sociale Codice Attività(*): _ _ _ _ _ Sigla Provincia Prefettura (*) _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data firma impresa subapp.(*) Data firma impresa appaltatrice(*) Data firma Ente appaltante(*) Data firma Prefettura(*) N.B. 1) Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu. 2) (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie. 6 Riservato all Ufficio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno(*) IMPRESA SUBAPPALTATRICE Nr. _ _ CARICA SOCIALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo carica (*) Codice Fiscale (*) _ Cognome(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nome (*) Sesso(*) Data nascita(*) Luogo nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Luogo residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Indirizzo(*): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP/ZIP: _ _ _ _ _ _ _ _

5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CARICA SOCIALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo carica (*) Codice Fiscale (*) _ Cognome(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nome (*) Sesso(*) Data nascita(*) Luogo nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Luogo residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Indirizzo(*): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP/ZIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _