A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, ALLEGA

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1 Spett.le Commissario Delegato OGGETTO: Richiesta di iscrizione all'elenco imprese per gare a procedura ristretta semplificata ai sensi dell'art. 123 del D.Lgs. 163/2006 da utilizzare anche per cottimi fiduciari e procedure negoziate senza pubblicazione di bando di gara - anno Il sottoscritto nato a il in qualità di titolare (in caso di ditta individuale) legale rappresentante della Ditta: Ragione Sociale dell'impresa _ Natura giuridica dell'impresa _ Sede Legale dell'impresa _ CHIEDE che l'impresa suindicata e dal medesimo rappresentata venga inserita nell'elenco delle imprese che codesta Amministrazione utilizzerà nel corso del 2011 per gare a procedura ristretta semplificata ai sensi dell'art. 123 del D.Lgs. 163/2006, per cottimi fiduciari o procedure negoziate senza pubblicazione di bando di gara. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, ALLEGA originale o copia conforme ex artt. 19 e 19 bis del D.P.R. 445/2000 di attestazione, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA), le dichiarazioni richieste nel bando integrale pubblicato sul sito Modelli A, B, C o D (questi due ultimi modelli solo nel caso non si possieda la SOA). originale o copia conforme dell autorizzazione per l esecuzione e la certificazione delle prove sui materiali da costruzione tradizionali, sul legno, sulle terre e sulle rocce, come previsto dall art.59 del DPR n.380/2001 e dalle circolari del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici n. 7617/STC e n. 7618/STC del 8 settembre 2010 originale o copia conforme dell autorizzazione per l'esecuzione e certificazione delle indagini geognostiche, del prelievo dei campioni e delle prove in sito, come previsto dall art.59 del DPR n.380/2001 e dalla circolare del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici n. 7619/STC del 8 settembre 2010., lì IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE 1

2 Mod. A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46, 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00) di cui al punto 1 del bando integrale Il sottoscritto nato a il DICHIARA - di essere: titolare (in caso di ditta individuale) legale rappresentante (barrare la voce che interessa) della seguente Ditta: - Ragione Sociale - Natura giuridica - Indirizzo completo della Sede Legale - numeri di telefono e fax - indirizzo di posta elettronica certificato, ai sensi dell art. 48 del D.Lgs. n. 82 del , del D.P.R. n. 68 dell e del D.P.R. n. 445 del : _ - Codice Fiscale - Partita IVA - n. di iscrizione della C.C.I.A.A. città - (per le sole Società Cooperative) - estremi di iscrizione nel registro prefettizio in corso di validità _; - (per i soli Consorzi di Società Cooperative) - estremi di iscrizione nello schedario generale della Cooperazione ; - (per i soli Consorzi) classificazione giuridica del Consorzio: A) Consorzio di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947; B) Consorzio di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985; C) Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006; D) Consorzi ordinari di cui all'art del codice civile; - n. di posizione INPS e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) - Codice Ditta INAIL - n. di posizione INAIL e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) - n. di posizione CASSA EDILE e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) 2

3 - C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti: Edile Industria; Edile P.M.I.; Edile Cooperazione; Edile Artigianato; Altro non Edile: specificare quale: ; - Codice Istat: _; - Dimensione aziendale: da 0 a 5 dipendenti; da 6 a 15 dipendenti; da 16 a 50 dipendenti; da 51 a 100 dipendenti; oltre 100 dipendenti; - totale addetti ai lavori n. - che la medesima ditta è costituita da: nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.), nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.), nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società), nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale), NOMINATIVO LUOGO E DATA DI NASCITA - che l'impresa accetta tutte le condizioni riportate nel bando di cui all'intestazione; - che l'impresa non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; - (per i soli Consorzi di cui alle lettere A, B e C) che il Consorzio richiede l iscrizione all Elenco imprese per gare a procedura ristretta semplificata per le seguenti imprese consorziate: 3

4 N. DENOMINAZIONE INDIRIZZO SEDE N. ISCRIZIO NE CCIAA DATA ISCRIZIO NE CCIAA 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ - (per i soli Consorzi di cui alle lettere A, B e C) che tutte le imprese consorziate per le quali il Consorzio chiede l iscrizione, non hanno presentato domanda di iscrizione; - (per i soli Consorzi di cui alla lettera D) che nessuna impresa consorziata ha presentato domanda di iscrizione; - l Impresa ha presentato richiesta di iscrizione all Elenco imprese per gare a procedura ristretta semplificata ad altre stazioni appaltanti, in numero non superiore ai limiti di cui all art. 123, commi 4 e 5, del D.Lgs. n. 163/2006 e di aver osservato il divieto di cui all'art. 123, comma 6, del medesimo Decreto; - l'impresa ha assolto gli obblighi di legge in materia di formazione alla sicurezza; - l Impresa, consapevole che il Commissario Delegato declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio degli inviti derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, o indirizzo, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai 4

5 sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio delle richieste di presentazione di offerte per i singoli lavori tramite telefax o posta elettronica certificata. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni nè per danno emergente nè per lucro cessante; - l Impresa accetta espressamente, anche in considerazione della facilità di accesso all'informazione, le modalità di comunicazione dell'aggiudicazione di gara, previste dal presente bando, anche agli effetti di cui al comma 5 dell'art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006; - l impresa accetta espressamente che il Commissario Delegato si riserva la facoltà di esperire procedure di gara anche mediante asta elettronica come definita dal comma 11 dell art.3 del D.Lgs 163/2006 e secondo le disposizioni contenute nello stesso Decreto legislativo 163/2006 e norme allo stesso collegate; - l impresa accetta espressamente che il Commissario Delegato si riserva la facoltà di invitare le imprese esclusivamente tramite posta elettronica certificata; - che l'impresa. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. (barrare la voce che interessa. Nel caso in cui non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". Il/I sottoscritto/i dichiara/no dichiara altresì di essere informato a norma dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni sono presentate. Data _ IL LEGALE RAPPRESENTANTE IL TITOLARE (barrare la voce che non interessa) N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore. N.B. Per ognuno dei soggetti sopra indicati deve essere allegato il modello B. 5

6 Mod. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00) di cui al punto 2 del bando integrale Il sottoscritto nato a il _ in qualità di legale rappresentante socio di S.n.c. accomandatario di S.a.s. amministratore munito di poteri di rappresentanza direttore tecnico (barrare solo la voce che interessa) dell'impresa con sede a DICHIARA di non essere personalmente incorso in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, nonchè in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione.. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". Data _ Firma N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore. 6

7 Mod. C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00) di cui al punto 4b) del bando di gara Il sottoscritto nato a il in qualità di titolare (in caso di ditta individuale) legale rappresentante dell' Impresa con sede a _ DICHIARA che l'impresa, tenuto conto dei requisiti previsti dal D.P.R. n. 34/00 può eseguire i seguenti lavori per le categorie e gli importi indicati nella seguente tabella, anche in assenza dell'attestato SOA: Che l impresa è dotata dell autorizzazione per l esecuzione e la certificazione delle prove sui materiali da costruzione tradizionali, sul legno, sulle terre e sulle rocce, Che l impresa è dotata dell autorizzazione per l esecuzione per le indagini geognostiche, il prelievo dei campioni e le prove in sito, come previsto dall art.59 del DPR n.380/2001 e dalle circolari del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici n. 7617/STC, n. 7618/STC e n. 7619/STC del 8 settembre Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". Alla presente allega fotocopia di un documento valido d'identità. Data _ Firma N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore. 7

8 Mod. D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00) di cui al punto 4b) del bando di gara Il sottoscritto nato a il _ in qualità di titolare (in caso di ditta individuale) legale rappresentante (barrare solo la voce che interessa) dell'impresa con sede a CAPOGRUPPO nell'associazione nel consorzio (barrare solo la voce che interessa) DICHIARA che il raggruppamento o il consorzio è composto dalle seguenti ditte mandanti o consorziate ex Art del Codice Civile (da indicare anche le Consorziate designate per i Consorzi di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947, Consorzi di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985, o Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006): 1. Impresa con sede a _ 2. Impresa con sede a _ 3. Impresa con sede a _ - che le Imprese costituenti il raggruppamento, o le Consorziate designate, tenuto conto dei requisiti previsti dal D.P.R. n. 34/00, possono eseguire i seguenti lavori per le categorie e gli importi indicati nella seguente tabella, anche in assenza dell'attestato SOA 1. Impresa con sede a _ 8

9 2. Impresa con sede a _ 3. Impresa con sede a _ Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". Alla presente allega fotocopia di un documento valido d'identità. Data _ Firma N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore. 9