IMPORTO DEL SERVIZIO esclusi. AMMISSIONE ALLA GARA IVA,CNPAIA, tasse e rimborso spese

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1 CONCORRENTE: (nel caso di consorzi di cui all art. 17, comma 1, lett. g-bis della L. 109/94 e s.m.i.) AL COMMISSARIO DELEGATO Ex O.P.C.M. 3255/2002 e s.m.i. UFFICIO CONTRATTI C/o Palazzo Rudini Via Maqueda, 182 PALERMO Domanda di PARTECIPAZIONE E Dichiarazione del CONCORRENTE OGGETTO: BANDO DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ATTINENTE ALL ARCHITETTURA ED ALL INGEGNERIA DENOMINATO Coordinamento della sicurezza in fase esecutiva -prestazione speciale art.50 D.P.R.554/1999 D IMPORTO PARI O SUPERIORE AL CONTROVALORE IN EURO DI DSP RELATIVO AI LAVORI: Progetto per i lavori di completamento dei lavori di costruzione del raddoppio della circonvallazione di Palermo - 2 stralcio, lotto B, da via Altofonte a via Belgio. Progetto svincolo di via Perpignano sovrappassi pedonali. IMPORTO DEL SERVIZIO esclusi. AMMISSIONE ALLA GARA IVA,CNPAIA, tasse e rimborso spese ,41 RIMBORSO SPESE ,30 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA Asta pubblica Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto: nato a: prov.: il nella qualità di: legale rappresentante del consorzio, con codice fiscale: con studio in Via/Piazza e p. i.v.a.: n.: Città: Prov.: tel.: fax : e (compilare solo se diversa dello studio) con sede legale in Via/Piazza n.: Città: Prov.: tel.: fax : 1

2 CHIEDE di partecipare alla gara indicata in oggetto, pubblicata nella G.U.R.S. n. del / /2006, parte ; A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni, assumendosene la piena responsabilità a pena di esclusione dalla gara in oggetto, DICHIARA a) Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 51 e 52 del D.P.R. n. 554/1999 e s.m.i. e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare, e quindi dichiara: a.1) Di non avere presentata richiesta di partecipazione, per la stessa gara, in più di un associazione temporanea, né di avere presentato domanda di partecipazione in forma singola e quale componente di un associazione temporanea; a.2) Di non avere presentato richiesta di partecipazione in qualsiasi forma, essendo stata presentata richiesta da parte di una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali il professionista è amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo; b) Di non trovarsi nelle condizioni di cui alla legge n /1956 e s.m.i., ed in particolare dichiara: b.1) Che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 e s.m.i., irrogate nei confronti di un proprio convivente; b.2) Che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 e s.m.i.; b.3) Che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 e s.m.i.; c) Che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; d) Che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d.lgs. 231/2001; e) Di non aver riportato sentenze di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 cpp., per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; f) Di non aver commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale, come definito dall art. 52, comma 2, del DPR 554/99, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto da un qualsiasi Ente Appaltante; g) Di attenersi all osservanza delle norme della legge n. 68/1999, che disciplina il diritto dei lavori dei disabili; h) Che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i.; i) Di attenersi all osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; j) Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana (o dello stato in cui è stabilito); k) Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o dello stato in cui è stabilito); l) Di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti; m) Di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; n) Di giudicare remunerativa l offerta economica presentata; 2

3 o) Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel disciplinare tecnico/schema di contratto compresa quella del divieto di subappalto delle prestazioni affidate; p) di avere nel complesso preso conoscenza dei contenuti della prestazione da effettuare e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della prestazione, sia sulla determinazione della propria offerta; q) Di non possedere ( ) /possedere ( ) la certificazione di qualità aziendale, relativa all attività di servizi di ingegneria e di architettura, rilasciata da, soggetto accreditato, in base alla normativa europea, a svolgere l attività di certificatore di sistemi di qualità [n.b.: apporre una tick sull apposita casella di scelta]; r) Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo - o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono stabiliti - e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni, e di non versare in stato di sospensione dell'attività commerciale; s) Di possedere l abilitazione all esercizio della professione,di possedere almeno 7 anni di iscrizione all Albo professionale di appartenenza, il numero di anni di iscrizione allo stesso albo e i requisiti previsti dall art.10 del D.l.vo 494/1996 ed a tal uopo indica: Iscrizione all Albo prof.le (indicare Provincia e Stato) N.ro di iscrizione all Albo N.ro di anni di iscrizione Requisiti art.10 D.l.vo 494/1996 t) Che non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l'attività professionale, né altro impedimento di legge; u) Che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di ulteriori documentazioni è il seguente: ; v) Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge n.55/1990 e s.m.i.; w) Che le imprese rispetto alle quali, ai sensi dell art del codice civile, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, sono le seguenti (n.b.: tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa, barrando le la tabella sotto riportata): Denominazione Ragione Sociale Codice Fiscale Sede 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) n.b.: barrare le caselle che non si completano. x) che la struttura operativa, con riferimento al punto 14 del bando, sarà costituita dai seguenti professionisti: 3

4 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Nome e Cognome Titolo di Studio Qualifica ed esperienza a disposizione del gruppo Albo (Provincia e Stato) Numero Albo Data Albo 4

5 y) di impegnarsi a non partecipare all appalto dell opera o alla concessione della stessa, nonché agli eventuali subappalti o cottimi, per i quali abbia svolto la suddetta attività di progettazione; è consapevole che ai medesimi appalti, concessioni di lavori pubblici, subappalti e cottimi non può partecipare un soggetto controllato, controllante o collegato all affidatario dell incarico di progettazione. E consapevole che i divieti di cui al presente comma sono estesi ai dipendenti dell affidatario dell incarico di progettazione, ai suoi collaboratori nello svolgimento dell incarico e ai loro dipendenti, nonché agli affidatari di supporto alla progettazione ed ai loro dipendenti. (art.11, comma 8, Legge Regione Sicilia n. 7/2002 e s.m.i. in recepimento art. 17, comma 9 della L. 109/94 e s.m.i.); z) di avere avuto un fatturato globale, per servizi d architettura ed ingegneria espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando, non inferiore a 3 volte l'importo complessivo stimato della prestazione oggetto dell appalto (art. 66, comma 1, lettera a) del D.P.R. 554/99); aa) di aver espletato negli ultimi dieci anni lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria non inferiore a 2 volte l'importo complessivo stimato della prestazione oggetto dell appalto ( art.66, comma 1, lettera b) del D.P.R. 554/99); bb) di aver svolto negli ultimi dieci anni almeno due servizi relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuati sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore al 60% dell'importo complessivo stimato della prestazione oggetto dell appalto (art. 66, comma 1, lettera c) del D.P.R. 554/99); cc) di aver utilizzato, negli ultimi tre anni, un numero medio annuo di personale tecnico (comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua), in una misura non inferiore a 3 volte le unità stimate per lo svolgimento del servizio oggetto del bando. Le dette unità sono stimate nel presente bando pari a 1 (una) (art. 66, comma 1, lettera d) del D.P.R. 554/99); dd) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati, per i quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Denominazione Sede Legale Codice Fiscale n.b.: barrare le caselle che non si completano. ee) di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio del Comune, Provincia di per la seguente attività e che i dati relativi alla iscrizione alla CCIAA sono i seguenti: (n.b.: nel caso di soggetti con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 1) numero di iscrizione: 2) data di iscrizione: 3) durata della ditta/data termine: 4) forma giuridica: 5

6 5) i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono riepilogati nella tabella sotto riportata (con l indicazione dei nominativi, delle date di nascita, della residenza e delle qualifiche): Nominativo Data di nascita Residenza (Indirizzo e Città) Carica Sociale (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari) n.b.: barrare le caselle che non si completano. ff) che il/i direttore/i tecnico/i di cui all articolo 53 del DPR 554/99 è/sono: 6

7 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Nome e Cognome Abilitato all esercizio della professione di Data di Abilitazione Albo (Provincia e Stato) n.b.: barrare le caselle che non si completano. Numero Albo Data Albo Data Il Legale Rappresentante 7

8 N.B.: la domanda di partecipazione, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale già costituiti la domanda va sottoscritta dalla mandataria o capogruppo; nel caso di concorrente costituito da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale o da un associazione di professionisti non ancora costituiti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno i predetti raggruppamenti, consorzi o associazioni; alla domanda, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 8