All'Unione Montana della Val di Cecina Via Roncalli n Pomarance (PI)

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1 All'Unione Montana della Val di Cecina Via Roncalli n Pomarance (PI) Marca da bollo 16,00 Scheda da compilare e sottoscrivere da parte del candidato secondo quanto previsto dal bando di gara. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA VENDITA A CORPO DI LEGNA DA ARDERE RICAVABILE DAL INTERVENTI DI AVVIAMENTO AD ALTO FUSTO IL/LA SOTTOSCRITT NAT_ A PROV.( ) IL RESIDENTE IN PROV. ( ) VIA/PIAZZA/LOC. n CODICE FISCALE N NELLA SUA QUALITA' DI AUTORIZZAT_ A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA/SOCIETA CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA INDETTA DA CODESTA AMMINISTRAZIONE CON DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N. 853 del 22/07/2014 AUTORIZZA FIN DA ORA L'UNIONE MONTANA AD EFFETTUARE TUTTE LE INDAGINI TECNICHE E AMMINISTRATIVE DALLA STESSA RITENUTE NECESSARIE; AUTORIZZA LA UNIONE MONTANA A FORNIRE DATI ANCHE SENSIBILI COME INDIVIDUATI DAL, D. Lgs. 196/2003 AI SOGGETTI CUI L'UNIONE MONTANA VORRA RIVOLGERSI PER L ISTRUTTORIA E LE VERIFICHE CONSEGUENTI ALL AGGIUDICAZIONE, CON PARTICOLARE RIFERIEMNTO ALLE AUTORITA AMMINISTRATIVE INTERESSATE; AL RIGUARDO E CONSAPEVOLE CHE L ESPETAMENTO DI TALI ADEMPIMENTI PRESUPPONE LA COMUNICAZIONE ED IL TRATTAMENTO DI DATI ANCHE SENSIBILI, COSI COME INDIVIDUATI DAL D. Lgs. 196/2003. INOLTRE CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI 1

2 ALL ART.76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28/12/2000, NONCHE DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE EX ART. 11 D. LGS. 358/1992 DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA': Paragrafo 1 DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' 1.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA: 1.2 SEDE LEGALE: PROV. ( ) VIA/P.ZA/LOC. N 1.3 SEDE OPERATIVA PROV. ( ) VIA/P.ZA/LOC. N 1.4 REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG. 1.5 NUMERO TELEFONO FAX TEL.CELL. 1.6 CODICE FISCALE 1.7 PARTITA IVA 1.8 N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE 1.9 INDIRIZZO PEC da indicare obbligatoriamente PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO IND. AGR. ARTIGIANATO DI (solo per le società di capitali) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (NOMINATIVI DEI COMPONENTI E LORO DATI ANAGRAFICI) 2

3 1.10 LEGALI RAPPRESENTANTI (NOMINATIVI, DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E RELATIVA SCADENZE, EVENTUALI FIRME CONGIUNTE) 1.11 (solo per le società in nome collettivo) SOCI COSTITUENTI (NOMINATIVI E DATI ANAGRAFICI) 1.12 ( solo per le società in accomandita semplice) SOCI ACCOMANDATARI (NOMINATIVI E DATI ANAGRAFICI) 3

4 1.13 SOCI ACCOMANDANTI (NOMINATIVI E DATI ANAGRAFICI) 1.14 DIRETTORI TECNICI SE SUSSISTENTI (NOMINATIVI E DATI ANAGRAFICI) 1.15 PROCURATORI (NOMINATIVI DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI PROCURA GENERALE/SPECIALE) procura in data a rogito del notaio rep. n procura in data a rogito del notaio rep. n 4

5 procura in data a rogito del notaio rep. n Paragrafo 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE CITTADINANZA ITALIANA O DI ALTRO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA, OVVERO RESIDENZA IN ITALIA PER GLI STRANIERI IMPRENDITORI ED AMMINISTRATORI DI SOCIETA COMMERCIALI LEGALMENTE COSTITUITE, SE APPARTENGONO A STATI CHE CONCEDONO TRATTAMENTO DI RECIPROCITA NEI RIGUARDI DEI CITTADINI ITALIANI; ASSENZA DI PROCEDIMENTI IN CORSO PER L APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI ALL ARTICOLO 3 DELLA LEGGE 27/12/1956 N. 1423, O DI UNA DELLE CAUSE OSTATIVE PREVISTE DALL ARTICOLO 10 DELLA LEGGE 31/5/1965 N. 575; INESISTENZA DI SENTENZE DEFINITIVE DI CONDANNA PASSATE IN GIUDICATO OVVERO DI SENTENZE DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA AI SENSI DELL ARTICOLO 444 DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE A CARICO DEL DIRETTORE TECNICO PER REATI CHE INCIDONO SULLA MORALITA PROFESSIONALE; INESISTENZA DI VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ALLE NORME IN MATERIA DI CONTRIBUZIONE SOCIALE SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DEL PAESE DI RESIDENZA; INESISTENZA DI IRREGOLARITA, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DEL PAESE DI PROVENIENZA; ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE PRESSO LE COMPETENTI CAMERE DI COMMERCIO, INDUSTRIA, AGRICOLTURA E ARTIGIANATO, OVVERO PRESSO I REGISTRI PROFESSIONALI DELLO STATO DI PROVENIENZA, CON INDICAZIONE DELLA SPECIFICA ATTIVITA DI IMPRESA; 5

6 2.7 - INSUSSISTENZA DELLO STATO DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE, DI CESSAZIONE DI ATTIVITA'; INESISTENZA DI PROCEDURE DI FALLIMENTO, DI CONCORDATO PREVENTIVO, DI AMMINISTRAZIONE CONTROLLATA E DI AMMINISTRAZIONE STRAORDINARIA; INESISTENZA DI ERRORE GRAVE NELL ESECUZIONE DI LAVORI PUBBLICI; INESISTENZA DI VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ATTINENTI L OSSERVANZA DELLE NORME POSTE A TUTELA DELLA PREVENZIONE E DELLA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO; INESISTENZA DI FALSE DICHIARAZIONI CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER L AMMISIONE AGLI APPALTI E PER IL CONSEGUIMENTO DELL ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE ESSERE IN REGOLA CON GLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI E ASSISTENZIALI A FAVORE DEI LAVORATORI, SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO E DI AVERE I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA: INPS: Matricola Codice di autorizzazione Sede di INAIL: Matricola Codice di autorizzazione Sede di NON ESSERE SOGGETTO ALLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI, AI SENSI DELL ART. 17 DELLA LEGGE N. 68/1999, OPPURE SI ALLEGA ALLA PRESENTE CERTIFICAZIONE DI OTTEMPERANZA; ACCONSENTIRE, CON LA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE SCHEDA, AI SENSI DEL D Lgs. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI, AL LORO TRATTAMENTO ESCLUSIVAMENTE PER LE ESIGENZE LEGATE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO; 6

7 (Solo per le Cooperative) DI APPLICARE IL CONTRATTO COLLETTIVO DI LAVORO ANCHE PER I SOCI DELLA COOPERATIVA; DI AVER PRESO VISONE DEI LOTTI POSTI IN VENDITA, DI AVER PRESO CONOSCENZA DELLE CONDIZIONI LOCALI NONCHE DI TUTTE LE CIRCOSTANZE CHE HANNO INFLUITO SULLA DETERMINAZIONE DELL OFFERTA, TENUTO CONTO ANCHE DEGLI ONERI PER LA SICUREZA PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE 2.17 DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE L'UNIONE MONTANA PER I SINGOLI LOTTI GARANTISCE ESCLUSIVAMENTE I LIMITI DEGLI STESSI E NON LA QUALITA' E QUANTITA' DEL MATERIALE RETRAIBILE O LA PRESENZA/UTILIAZZABILITA' DELLE INFRASTRUTTURE (VIABILITA' ED IMPOSTI) 2.18 DI DARE ATTO CHE IL MANCATO PAGAMENTO DEGLI IMPORTI RICHIESTI ENTRO 15 GIORNI DALLA DATA DELLA COMUNICAZIONE DI AGGIUDICAZIONE, TRASMESSA ESDCLUSIVAMENTE VIA PEC ALL'INDIRIZZO INDICATO AL PUNTO 1.9, DOVRA' ESSERE INTESO COME ESPRESSA RINUNCIA ALL'ACQUISTO DEI LOTTI DI MATERIALE IN OGGETTO, IL CHE AUTORIZZERA' L'UNIONE MONTANA AD INCAMERARE LA CAUZIONE PROVVISORIA E AD ASSEGNARE I LOTTI AD ALTRA DITTA DI AVER PRESO CONOSCENZA DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI, DI PREVIDENZA E ASSISTENZA IN VIGORE NEL LUOGO DOVE DEBBANO ESEGUIRSI GLI INTERVENTI CHE POSSONO INFLUIRE SULL ESECUZIONE DEGLI STESSI DI AVER ACCURATAMENTE VALUTATO ACCETTANDOLI TUTTI GLI OBBLIGHI, SOGGEZZIONI ED ONERI CONTENUTI NEI DOCUMNETI E LORO ALLEGATI POSTI A BASE DI GARA E DI AVERLI ACCETTATI RICONOSCENDO LA POSSIBILITA DI ESEGUIRE GLI INTERVENTI IN BASE AGLI STESSI, NEI TEMPI E CON LE MODALITA POSTE A BASE DI GARA DI MANTENERE VALIDA L OFFERTA PER 180 GIORNI DALLA DATA DI SCADENZA DELLA PRESENTAZIONE DELLA STESSA DI NON AVER AVUTO ALCUNA SANZIONE AMMINISTRATIVA NEGLI ULTIMI DUE ANNI PER LAVORI INERENTI UTILIZZAZIONI DI BOSCO CEDUO, DA PARTE DELLE AUTORITA COMPETENTI AL CONTROLLO; 7

8 OPPURE CHE SONO STATE COMMINATE LE SEGUENTI SANZIONI AMMINISTRATIVE: 1. DATA VERBALE LOCALITA IMPORTO L. 2. DATA VERBALE LOCALITA IMPORTO L. 3. DATA VERBALE LOCALITA IMPORTO L. 4. DATA VERBALE LOCALITA IMPORTO L. 5. DATA VERBALE LOCALITA IMPORTO L DI NON AVER RICEVUTO DAL 01/01/2004, DA PARTE DI QUESTO ENTE, COMUNICAZIONE SCRITTA DI IMMEDIATA SOSPENSIONE PER LAVORI INERENTI UTILIZZAZIONI DI BOSCO CEDUO: OPPURE CHE HA RICEVUTO LE SEGUENTI SOSPENSIONI: 1. DATA LOCALITA 2. DATA LOCALITA ATTENZIONE: ALLA PRESENTE SCHEDA DEVE ESSERE ALLEGATA, PENA L ESCLUSIONE, FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL FIRMATARIO. Luogo e Data TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA E FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPR.TE/PROCURATORE 8

9 DICHIARAZIONE DA COMPILARE, DA TUTTI GLI ALTRI LEGALI RAPPRESENTANTI INDICATI AL PARAGRAFO 1, PUNTO 10 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA PENALE CUI PUO ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART.26 DELLA LEGGE 15/68, NONCHE DELLE CONSEGUENMZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE EX. ART. 18 LETT. g) DEL D.LGS. 406/91 DICHIARA, ai sensi della L. n 15 del : 1. CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON E STATA PRONUNCIATA ALCUNA CONDANNA, CON SENTENZA PASSATA IN GIUDICATO, PER QUALSIASI REATO CHE INCIDA SULLA MORALITA PROFESSIONALE, O PER DELITTI FINANZIARI; 2. DI NON ESSERE INCORSO NEL DIVIETO DI CONCLUDERE CONTRATTI DI APPALTO CON PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI SENSI DELL ART. 10 DELLA LEGGE N. 575 DEL ; 3. DI NON AVER COMMESSO ERRORE GRAVE NELL ESERCIZIO DELLA PROPRIA ATTIVITA PROFESSIONALE; DATA FIRMA 9

10 DICHIARAZIONE DA COMPILARE, DA TUTTI I DIRETTORI TECNICI INDICATI AL PARAGRAFO 1, PUNTO 14 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI AUTORIZZA FIN DA ORA L' UNIONE MONTANA AD EFFETTUARE TUTTE LE INDAGINI TECNICHE E AMMINISTRATIVE DALLA STESSA RITENUTE NECESSARIE; AUTORIZZA L' UNIONE MONTANA A FORNIRE DATI ANCHE SENSIBILI COME INDIVIDUATI DALLA LEGGE 675/96, AI SOGGETTI CUI L'UNIONE MONTANA VORRA RIVOLGERSI PER L ISTRUTTORIA E LE VERIFICHE CONSEGUENTI ALL AGGIUDICAZIONE, CON PARTICOLARE RIFERIEMNTO ALLE AUTORITA AMMINISTRATIVE INTERESSATE; AL RIGUARDO E CONSAPEVOLE CHE L ESPETAMENTO DI TALI ADEMPIMENTI PRESUPPONE LA COMUNICAZIONE ED IL TRATTAMENTO DI DATI ANCHE SENSIBILI, COSI COME INDIVIDUATI DALLA LEGGE 675/96. INOLTRE CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART.76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28/12/2000, NONCHE DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE EX ART. 11 D. LGS. 358/1992 DICHIARA, ai sensi della L. n 15 del : 1. CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON E STATA PRONUNCIATA ALCUNA CONDANNA, CON SENTENZA PASSATA IN GIUDICATO, PER QUALSIASI REATO CHE INCIDA SULLA MORALITA PROFESSIONALE, O PER DELITTI FINANZIARI; 2. DI NON ESSERE INCORSO NEL DIVIETO DI CONCLUDERE CONTRATTI DI APPALTO CON PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI SENSI DELL ART. 10 DELLA LEGGE N. 575 DEL ; 3. DI NON AVER COMMESSO ERRORE GRAVE NELL ESERCIZIO DELLA PROPRIA ATTIVITA PROFESSIONALE; DATA FIRMA 10