ALLEGATO sub a) Istanza di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara.

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1 ALLEGATO sub a) Istanza di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara. Utilizzare il presente modulo Indicare la ragione sociale della ditta concorrente: Alla CIRCOSCRIZIONE VII Madonnella COMUNE di BARI Via A. Vaccaro, BARI OGGETTO: Appalto per l affidamento del progetto sociale LEZIONI DI CANTO E TEORIA MUSICALE C.I.G. n Importo a base d asta.5.371,00 oltre Iva sino al 21%, se dovuta. Il sottoscritto. nato a il..., in qualità di.. (se procuratore: giusta procura n..del.) del con sede in Via.. n..(n. tel.... n. fax..... E mail..) con Codice Fiscale n.... e partita IVA n... di partecipare interessa): o o o C H I E D E alla gara per l affidamento del servizio in oggetto (barrare la casella che come impresa singola come consorzio in associazione temporanea di impresa con le seguenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capogruppo: Denominazione Quota di partecipazione imprese mandanti: 1

2 Denominazione Quota di partecipazione Imprese consorziate (tutte le imprese che compongono il Consorzio o, nel caso in cui il Consorzio partecipi tramite alcune Consorziate, queste ultime): All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P:R. n.445/200: 1) che non sussiste a proprio carico né a carico della ditta né dei soggetti che all interno della stessa sono muniti del potere di rappresentanza, alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto per servizi di cui all art. 38 del D.Lgs. n.163/2006; 2) che non sussiste alcuna pronuncia di condanna con il beneficio della non menzione, ovvero di irrogazione di pene patteggiate o di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorchè non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; 3) che non è stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale e che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei suoi confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; 4) che non sussistono cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/65 e tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all art. 4 del D.Lgs n.490/94; 5) che -in caso di concorrente persona giuridica- non risulta irrogata sanzione interdittiva emessa ai sensi del D. Lgs. 231/2001 per reati contro la Pubblica Amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; 6) che l Associazione e/o Società è iscritta nel registro della Camera di Commercio di ed attesta i seguenti dati: -numero d iscrizione data d iscrizione. -oggetto della attività.... -forma giuridica (barrare la casella che interessa): o ditta individuale o società in nome collettivo o società in accomandita semplice o società per azioni o società in accomandita per azioni o società a responsabilità limitata o società cooperativa a responsabilità limitata o società cooperativa a responsabilità illimitata o consorzio di cooperative o consorzio stabile o cooperativa sociale - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché i poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci 2

3 accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di potere di rappresentanza): 7) per le cooperative o consorzi di cooperative: che l impresa è regolarmente iscritta nell Albo Nazionale delle Società Cooperative (indicare i dati di iscrizione) 8) per le cooperative sociali ex L.n 381/91: che l impresa è regolarmente iscritta: Albo Nazionale delle Società Cooperative (indicare i dati di iscrizione):.... Albo Regionale delle Cooperative Sociali ( indicare i dati di iscrizione): 9) per gli altri soggetti privati senza finalità di lucro o soggetti del terzo settore che non si configurano nelle precedenti collocazioni: è iscritto al seguente Albo, Registro o Elenco Regionale o Nazionale (indicare i dati di iscrizione):. 10) per i soggetti che non rientrano in nessuna delle tipologie precedentemente descritte: si allega copia dello Statuto e dell Atto costitutivo; 11) che in merito all ottemperanza della legge n.68 e s.m.i. (barrare la casella che interessa): o per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti: che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000 o dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; o per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti: che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il o dichiara che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell Amministrazione apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti; 12) che non parteciperanno alla gara in oggetto altre imprese con le quali sussistono rapporti di controllo determinati in base ai criteri di cui all art del Codice Civile, o situazioni oggettive, lesive della par condicio fra i concorrenti alla medesima gara, tali da inficiare la segretezza delle offerte o, comunque, imprese con le quali sussiste una qualsiasi riconducibilità al medesimo centro di interesse e/o decisionale, anche individuale; 13) di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e di non parteciparvi in forma individuale qualora partecipi in associazione o consorzio; 14) in caso di ATI/R.T.I., non formalmente costituiti: che l Organismo. si impegna in caso di aggiudicazione della gara a costituirsi in A.T.I./R.T.I. ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a favore di.., qualificata come mandataria che sottoscriverà l atto d obbligo in nome e per conto delle mandanti; 15) di aver eseguito nell ultimo triennio servizi per un importo globale non inferiore all importo a base d asta, di cui almeno il 50% per servizi attinenti l oggetto dell appalto; 16) che il soggetto concorrente possiede esperienza documentata, di almeno tre anni, nel settore oggetto dell appalto; 3

4 17) che il soggetto concorrente dispone dei requisiti di idoneità tecnico professionale, delle figure professionali previste dall art.4 del capitolato, e di una struttura organizzativa in grado di garantire un efficiente esecuzione del progetto; 18) che si impegna in caso di affidamento del servizio a stipulare polizza assicurativa per la responsabilità civile in favore dei partecipanti prima dell avvio delle attività e per tutta la durata delle stesse; 19) che vi è compatibilità della natura giuridica e dello scopo sociale del soggetto concorrente con le attività oggetto dell appalto; 20) che il soggetto concorrente è in regola con il pagamento di imposte e tasse; 21) che il soggetto concorrente è iscritto presso l INPS sede di...., Ufficio. con numero di matricola... ; è iscritta presso l INAIL sede di..., Ufficio.. con numero di matricola......; che l Impresa non è tenuta all iscrizione presso. per le seguenti motivazioni.....; 22) di aver preso visione della D.D. n.2012/007/00238 nonchè dell Avviso Pubblico integrale a questa allegato ed altresì di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste nel Capitolato Speciale d Appalto, pure approvato con la suddetta Determinazione Dirigenziale; 23) di osservare ed applicare integralmente nei confronti dei lavoratori il trattamento economico normativo stabilito dalle leggi e dal Contratto Collettivo Nazionale di lavoro per il settore di appartenenza e che la propria posizione rispetto agli obblighi relativi ai pagamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei propri lavoratori risulta regolare; 24) che nel redigere l offerta ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori; 25) di conoscere che i dati e le informazioni acquisite in sede di offerta saranno utilizzati dall Amministrazione appaltante esclusivamente ai fini dell espletamento della procedura d appalto e della scelta dell aggiudicatario e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed all utilizzo dei dati personali, nel rispetto del D.Lgs.n196/2003, per gli adempimenti connessi al presente procedimento. Luogo e data della sottoscrizione Il DICHIARANTE Firma (Allegare -pena l esclusione- fotocopia del documento di identità del firmatario e, qualora procuratore, fotocopia autenticata della relativa procura. Allegare altresì l informativa sotto riportata, debitamente sottoscritta). N.B. In caso di Associazioni o Consorzi che partecipino tramite alcune delle proprie consorziate, dovrà comunque essere prodotto il presente modulo -utilizzando fotocopia del presente allegato- da parte di ciascuna impresa associata o consorziata, pena l esclusione dalla gara. 4

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Desideriamo informarla che il D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali prevede la tutela delle persone e di altri soggetti in relazione al trattamento dei dati personali. Secondo la norma suindicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In applicazione dell art. 13 del D. Lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Bari, di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuiti dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacee, e/o informatiche e/o telematiche, attraverso operazioni o complessi di operazioni concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati di cui all art. 4 del D.Lgs. 196/2003; Conferimento dei dati: E obbligatorio per i procedimenti amministrativi, come onere per l interessato che voglia ottenere un provvedimento; Rifiuto di conferire i dati: L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati richiesti e/o contenuti nella modulistica comporta il mancato rilascio del provvedimento richiesto e l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamento; Comunicazione dei dati: I dati acquisiti possono essere comunicati o diffusi, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art. 59 del D. Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 e successive modifiche ed integrazioni, anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari; Diritti dell interessato: All interessato vengono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi; Titolari e Responsabili del trattamento: Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bari. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della VII Circoscrizione. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari: Ai sensi degli artt. 21, c.1 e 22, c. 2 e 3 del D. Lgs. 196/2003, il Comune di Bari effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione. La sig.ra / il sig. autorizza la VII Circoscrizione del Comune di Bari al trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l espletamento della procedura in parola, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive integrazioni. Data Firma 5

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