OGGETTO: Procedura aperta n. S14011: AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI BARI.

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1 Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato A) al bando di gara (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara. AL COMUNE di BARI Ripartizione Stazione Unica Appaltante, Contratti e Gestione Lavori Pubblici OGGETTO: Procedura aperta n. S14011: AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI BARI. Il sottoscritto.. nato a...il.., in qualità di... dell'impresa. con sede in.. Via.. n... (n.tel..n.fax. ...) e mail PEC ( posta elettronica certificata ).) con codice fiscale n. e partita IVA n..., C H I E D E di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa): per il Lotto n. 1 POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE GENERALE per il Lotto n. 2 POLIZZA ALL RISKS PATRIMONIO per il Lotto n. 3 POLIZZA INFORTUNI CUMULATIVA per il Lotto n. 4 POLIZZA RC AUTO LIBRO MATRICOLA come di seguito indicato: (barrare la casella che interessa): Pagina 1 di 9

2 come impresa singola in coassicurazione, in qualità di (delegataria o coassicuratrice): in associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34, comma 1, lettera e) del D.L.gs. 163/2009 o aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ex art. 34, comma 1, lettera e-bis) del medesimo Decreto, come da atto di impegno o da atto costitutivo o da contratto in documentazione; In caso di consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985, di cui all art. 34, co. 1, lettera b) o di aggregazione di imprese di cui all art. 34, co. 1, lettera e-bis, D.Lgs. 163/2006, dichiara altresì: o che partecipa per le seguenti Consorziate / Imprese aggregate: In caso di consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell art ter del C.C., di cui all art. 34, co.1, lettera c), D.Lgs. 163/2006, dichiara altresì: o che partecipa per le seguenti Consorziate : All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 a.1 che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006, come di seguito specificato: lett. a) che non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, o concordato preventivo e non è in corso procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; lett. b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs n. 159 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del medesimo D.Lgs n. 159; Pagina 2 di 9

3 lett. c) sub 1): (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): che non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero che sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ivi comprese le eventuali sentenze per le quali ha beneficiato della non menzione come da separata dichiarazione o certificazione allegata, contenente tutte le condanne penali riportate; sub 2) che non ha riportato condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; In particolare, inoltre, dichiara: (ove ricorra la circostanza): - che nell anno precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali (il titolare se trattasi di impresa individuale, i soci se trattasi di società in nome collettivo; i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) o da incarichi di direttore tecnico i seguenti soggetti: NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. oppure, in presenza di tali situazioni a loro carico: il dichiarante ha già adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; lett. d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge n. 55 e s.m.i.; Pagina 3 di 9

4 lett. e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; lett. f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da questa Stazione Appaltante o errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; lett. g) che non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; lett. h) che non ha presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, come risultanti dalla iscrizione nel casellario informatico dell Autorità di Vigilanza nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando; lett. i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; lett. l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 68/1999; lett. m) che - in caso di concorrente persona giuridica - non risulta irrogata sanzione interdittiva emessa ai sensi dell art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; lett. m-bis) che non risulta l'iscrizione nel casellario informatico dell Autorità, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; lett. m-ter) ove ricorra la circostanza: che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista all art. 38, lettera b, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai seni dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n.203, non ha omesso di denunciare i fatti alla autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n.689; lett. m-quater) - che, in merito alla condizione di cui all.art. 38 co.1 lett. m.quater: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo ai sensi dell art CC con alcun soggetto, in riferimento alla presente gara, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima gara di soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero Pagina 4 di 9

5 di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente (indicare ragione sociale e sede del/dei partecipanti) a.2 che l impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di per l attività di Esercizio delle Assicurazioni e che, in riferimento alla propria natura giuridica: società in nome collettivo: i soci sono i Signori: società in accomandita semplice: i soci accomandatari sono i Signori: altro tipo di società: il socio unico persona fisica è il Signor altro tipo di società: gli amministratori muniti del potere di rappresentanza sono i Signori: in caso di società con meno di quattro soci : il socio/i soci di maggioranza anche in presenza di parità di quote, se siano titolari di almeno la metà del capitale - è/sono: il Signor/i Signori % quota Pagina 5 di 9

6 per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza:.. per le cooperative o consorzi di cooperative: che l impresa è regolarmente iscritta nel/nello (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): Registro Prefettizio o Albo delle Imprese Cooperative, ex D.M. Attività Produttive del , ove istituito Schedario generale della cooperazione.. a.3 che l impresa è in possesso di autorizzazione del Ministero dell Industria o dell IVASS (ex ISVAP) all esercizio dei rami assicurativi per cui si chiede la partecipazione ai sensi del D.Lgs. 209/2005; b.1 che l impresa singola o il raggruppamento/coassicurazione nel suo complesso è in possesso di un capitale sociale (ovvero, per le mutue, di un Fondo di Garanzia) versato non inferiore a ,00. c.1 che il concorrente in riferimento al/ai lotto/i per i quali partecipa - ha espletato a regola d arte presso una realtà pubblica o privata, nel triennio 2011/2012/2013, i seguenti servizi analoghi (corrispondenti a polizze nei rami oggetto di appalto per i diversi Lotti) ciascuno di importo non inferiore a: per il Lotto 1 (R.C.) ,00, esclusi oneri fiscali; per il Lotto 2 (All Risks) ,00, esclusi oneri fiscali; per il Lotto 3 (Infortuni) ,00, esclusi oneri fiscali; per il Lotto 4 (RC Auto ) ,00, esclusi oneri fiscali. come di seguito specificato in caso di impresa singola: non meno di tre servizi analoghi (corrispondenti a polizze nei rami oggetto di appalto per i diversi Lotti), come di seguito elencati: Oggetto del servizio, lotto di riferimento Destinatario Data Importo Pagina 6 di 9

7 in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o di Coassicurazione: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo o la Delegataria: non meno di due servizi analoghi (corrispondenti a polizze nei rami oggetto di appalto per i diversi Lotti), come di seguito elencati: Oggetto del servizio, lotto di riferimento Destinatario Data Importo per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante o la Coassicuratrice: non meno di un servizio analogo (corrispondente a polizze nei rami oggetto di appalto per i diversi Lotti), come di seguito elencati: Oggetto del servizio, lotto di riferimento Destinatario Data Importo per il R.T.I. o per il Consorzio ordinario di concorrenti o la Coassicurazione, nel loro insieme: non meno di tre servizi analoghi (corrispondenti a polizze nei rami oggetto di appalto per i diversi Lotti) Altresì, a corredo dell offerta, Pagina 7 di 9

8 DICHIARA d.1 di aver preso visione e di accettare, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutta la documentazione di gara ivi compresi gli allegati (tra cui le schede di quotazione), e gli elaborati tecnici utili alla formulazione dell offerta; d.2 di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte, fatto salvo il rinnovo previsto ai sensi dell art.75, co.5, D.Lgs. 163/2006 per ulteriori 90 giorni; d.3 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell art. 83 del D.Lgs , n.159 (c.d. Codice antimafia); d.4 di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori. DICHIARA, infine: d.5 - che l impresa è iscritta presso l INPS Sede di, Ufficio con numero di matricola ; - che l impresa è iscritta presso l INAIL Sede di, Ufficio Codice cliente N ; ovvero - che l impresa non è tenuta all iscrizione presso per le seguenti motivazioni d.6 che, in riferimento agli obblighi di cui alla Legge 68/1999, dichiara di occupare n. dipendenti computabili ai fini dell applicazione della Legge n. 68/1999 e, pertanto (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, in quanto impresa che occupa non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il : dichiara che l Impresa ha ottemperato ai propri obblighi presso la Provincia di competenza, in quanto impresa che occupa più di 35 dipendenti o impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il ; Pagina 8 di 9

9 d.7 che l Ufficio Territoriale dell Agenzia delle Entrate di competenza è sito in Via Tel Fax d.8 che l impresa si impegna in caso di aggiudicazione dell appalto di far carico alle eventuali imprese subappaltatrici di comunicare i dati di cui ai tre punti precedenti all Ufficio titolare del relativo contratto; d.9 in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) di non intendere subappaltare alcuna parte del servizio; di intendere subappaltare o concedere in cottimo i seguenti servizi o parti dell appalto: d.10 che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. ove diverso dalla sede legale indicata prima pagina della presente autodichiarazione - è: Città...Via... n.... n.tel.... n.fax d.11 che autorizza l utilizzo del numero di fax indicato nel presente modello ai fini delle comunicazioni di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. Luogo e data della sottoscrizione. IL DICHIARANTE: Firma. (Allegare fotocopia del documento di identità del firmatario). N.B. In caso di associazioni temporanee, coassicurazioni, consorzi, imprese aderenti a contratti di rete, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto da parte di ciascuna impresa associata o consorziata o retista, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara, pena l esclusione dalla gara. Pagina 9 di 9