DOMANDA DI PENSIONE DI INABILITA. Il/la sottoscritto/a Avvocato... nato/a a...prov... il / / con studio in Via... al n. civico. Città Prov.. C.A.

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Gaetana Savino
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CASSA NAZIONALE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA FORENSE Servizio Istruttorie Previdenziali Via Belli, 5 00193 ROMA www.cassaforense.it DOMANDA DI PENSIONE DI INABILITA Il/la sottoscritto/a Avvocato.

1 CASSA NAZIONALE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA FORENSE Servizio Istruttorie Previdenziali Via Belli, ROMA DOMANDA DI PENSIONE DI INABILITA Il/la sottoscritto/a Avvocato nato/a a.....prov... il / / con studio in Via al n. civico. Città.. Prov C.A.P _ _ _ _ _ tel...fax. ... con residenza in Via.. al n. civico.. Città Prov.. C.A.P _ _ _ _ _ tel... fax cell Codice Fiscale Partita I.V.A. C H I E D E la pensione di inabilità, ai sensi degli 9 e 11 del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali, considertato che la propria capacità all esercizio della professione forense è esclusa, a causa di: malattia infortunio (allegato), sopravvenuti all iscrizione alla Cassa, in modo permanente e totale, come da certificato medico allegato, consapevole dell obbligo di cancellazione sia dall Albo ordinario, che dall Albo speciale per il patrocinio dinanzi alla Corte di Cassazione ed alle giurisdizioni superiori, entro tre mesi dalla comunicazione di ammissione a tale trattamento; N O N C H E l integrazione al trattamento minimo, ai sensi dell art. 12, co. 5, del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali, nel caso in cui l ammontare complessivo della quota di base del trattamento sia inferiore al trattamento integrato al minimo pensionistico.

2 D I C H I A R A a) che durante gli anni di iscrizione alla Cassa non ha mai svolto la professione forense in situazioni di incompatibilità, non avendo mai esercitato alcuna delle attività indicate dall art. 3 del R.D.L. 27 novembre 1933, n. 1578, sull ordinamento delle professioni di avvocato e procuratore, convertito con legge 22 gennaio 1934, n.36, e successive modifiche e dagli artt. 17 e 18 della legge 31 dicembre 2012, n. 247; o p p u r e ha esercitato le seguenti attività/incarichi specificati dall art. 3 del R.D.L. 27 novembre 1933, n. 1578, sull ordinamento delle professioni di avvocato e procuratore, convertito con legge n.36/34, e successive modifiche e artt. 17 e 18 della legge 31 dicembre 2012, n. 247 (compresa l assunzione di cariche societarie che abbiano comportato e/o comportino responsabilità gestionali) e, precisamente: dal al b) che durante gli anni di iscrizione alla Cassa non è stato mai iscritto ad altre forme di contribuzione obbligatoria è stato iscritto ad altre forme di contribuzione obbligatoria: presso dal al tipo di attività In caso di attività didattica, indicare se svolta presso Istituto privato pubblico scuola primaria scuola secondaria scuole pubbliche gestite da enti pubblici non statali (es. enti locali): scuola primaria università scuola secondaria: tempo pieno tempo definito materie giuridiche altre materie.

3 c) Conferma il reddito professionale netto ai fini IRPEF, derivante dall esercizio della libera professione forense, nonché il volume di affari dichiarato ai fini IVA per tutti gli anni, già comunicato alla Cassa); d) dichiara, altresì, che il reddito professionale netto ai fini IRPEF, derivante dall esercizio della libera professione forense ed il volume di affari ai fini IVA, relativi all anno in corso, seppure presunti, nonché quelli del biennio precedente, sono i seguenti: ANNO DI DICHIARAZIONE ANNO DI PRODUZIONE REDDITI NETTI PROFESSIONALI (IRPEF) CORRISPETTIVI RIENTRANTI NEL VOLUME D AFFARI IVA Letta l informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/03, il/la sottoscritto/a rende tutte le dichiarazioni contenute nella presente istanza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della decadenza dai benefici conseguiti per effetto delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000). Data / / Firma.. C H I E D E che il pagamento avvenga mediante accredito sul conto corrente bancario/postale, intestato a proprio nome, presso Banca Ag. n. di Codice IBAN Firma....

4 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196) Si comunica che la presente domanda verrà trattata da questo Ente nell ambito delle proprie finalità istituzionali e trasmessa, unitamente alla documentazione medica ivi allegata, al Delegato di zona, per la nomina di una Commissione Medica, come previsto dal Nuovo Regolamento per l accertamento della inabilità e della invalidità. Poiché ai sensi dell art.23 del D.Lgs n.196/2003, il consenso deve essere manifestato in forma scritta qualora il trattamento riguardi dati personali, si invita a sottoscrivere il presente consenso, indispensabile per consentire all Ente di istruire la domanda di pensione. CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a, (cognome) (nome) E S P R I M E Acquisite le informazioni di cui all art.13 del D.Lgs n. 196/03, il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali da parte della Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Forense nell ambito delle proprie finalità istituzionali e di quelle connesse all istruttoria della domanda di invalidità ed eventuale revisione della stessa, ai sensi dell art. 10, comma 4, del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali, ovvero per la pensione di inabilità, ai sensi dell art. 9 del suddetto Regolamento. NONCHE per la nomina della Commissione Medica, alla trasmissione della documentazione medica al Delegato eletto nel collegio in cui è compreso l ordine forense al quale è iscritto il richiedente. Firma...

con responsabilità di terzi l autore è stato: (nome e cognome) il responsabile civile è: (sede o domicilio) la persona o l Ente è assicurato per danni contro terzi : SI NO la denominazione e l

5 Allegato domanda di pensione di inabilità INABILITA DERIVANTE DA INFORTUNIO (Art. 11, comma 2, del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali) Il/La sottoscritto/a D I C H I A R A C H E l infortunio da cui è derivata l infermità è avvenuto in data senza responsabilità di terzi con responsabilità di terzi l autore è stato: (nome e cognome) il responsabile civile è: (sede o domicilio) la persona o l Ente è assicurato per danni contro terzi : SI NO la denominazione e l indirizzo della società di assicurazione e/o di qualsiasi persona o Ente responsabile è ha già ottenuto un indennizzo: SI pari ad..no (data del pagamento: ) nei confronti dello stesso autore pende procedimento penale: SI NO ovvero ha proposto azione civile per ottenere il risarcimento del danno: SI NO Il/La sottoscritto/a S I I M P E G N A a trasmettere alla Cassa copia dell atto iniziale del procedimento civile per il risarcimento del danno ed ogni sentenza o ordinanza esecutiva resa dall autorità giudiziaria civile o penale, entro venti giorni dalla notifica o dal deposito in cancelleria, ovvero copia dell eventuale successivo atto di transazione; a dare comunicazione, in caso di successivo indennizzo, dell importo ricevuto. Letta l informativa ex art. 13 D.Lgs n.196/03, il/la sottoscritto/a rende tutte le dichiarazioni contenute nella presente istanza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della decadenza dai benefici conseguiti per effetto delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000). Data / / Firma.. Allega: documentazione comprovante l ammontare dell indennizzo ricevuto dall istituto assicuratore o dal responsabile del danno.

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