DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2009

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1 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 1/9 L.R. 5 aprile 1993, n. 12 "Norme in materia di sport e tempo libero" DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2009 Art. 2 - Lett. "H" concorrere alla realizzazione, ampliamento e miglioramento di impianti sportivi e ricreativi, compresa l'impiantistica sportiva scolastica e l adeguamento delle strutture degli impianti sportivi alle necessità poste dalla pratica sportiva delle persone con disabilità Soggetti Destinatari Comuni Province Comunità montane Consorzi tra Enti Locali CONI Rappresentanza regionale CONI Comitati provinciali CONI IPAB Federazioni Sportive Nazionali (F.S.N.) (1) Rappresentanze regionali F.S.N. (1) Comitati provinciali F.S.N. (1) (1) se ricompresi nell elenco delle amministrazioni pubbliche dell ISTAT pubblicato su Gazzetta Ufficiale, serie generale 178 del

2 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 2/9 REGIONE DEL VENETO Direzione Lavori Pubblici Servizio Sport Palazzo Sceriman Cannaregio, VENEZIA VE Il sottoscritto In qualità di dell'ente Con sede presso Via N. Comune di Provincia di C.A.P. Tel. Fax Codice fiscale dell'ente Partita I.V.A. dell'ente C H I E D E L ammissione al piano di ripartizione dei contributi previsti dalla Legge Regionale 12/1993, articolo 2, lettera, di n. iniziative programmate per l anno. A tal fine allega, per ciascuna iniziativa, la seguente documentazione: 1. Relazione (QUADRI REL/h - h1- h2 - h3 e QUADRO INFORMAZIONI SPECIFICHE H ) 2. Preventivo di spesa (QUADRO PREV) 3. Stampa complesso (vedasi quadro informazioni specifiche 4. Provvedimento di approvazione del progetto, dal quale possa evincersi se si tratti di progetto esecutivo, definitivo o preliminare. E ammessa l integrazione dei documenti sopra indicati entro il termine tassativo di 30 giorni dalla scadenza del bando su iniziativa di chi ha formulato l istanza. ATTENZIONE: sono ammessi interventi di importo compreso tra Euro ,00 ed Euro ,00 DICHIARAZIONE INIZIO LAVORI (1) : Si impegna ad iniziare i lavori entro l anno di assegnazione del contributo da parte della Regione Non si impegna ad iniziare i lavori l anno di assegnazione del contributo da parte della Regione (1) Nel caso non risulti evidente, per errore di barratura, la scelta operata, si intende che il beneficiario non si impegna ad iniziare i lavori entro l anno di assegnazione del contributo. Consenso ai sensi della Legge 675/96. In esecuzione dell art. 11 della Legge 675/96 Tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali si fornisce il consenso al trattamento dei dati relativi all Ente da parte della Regione Veneto al fine di ottemperare agli obblighi previsti dalla L.R. 12/93. Data, / /

3 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 3/9 RELAZIONE QUADRO REL/h INTERVENTO DENOMINAZIONE OBIETTIVI MODALITA DI ATTUAZIONE TEMPI DI REALIZZAZIONE DESTINATARI (Indicare il numero) 1=Scuole 2=Associazioni sportive 3=Altri (specificare) TIPOLOGIA DI IMPIANTO (es. campo calcio, palestra, tennis etc) N.B. NON SONO AMMESSI INTER- VENTI CHE SI RIFERISCANO A PIU TIPOLOGIE (es. tennis e calcetto, calcio e atletica, piscina e palestra) O PROMISCUI (es. costruzione di nuovo impianto e completamento di impianto esistente) _TIPOLOGIA:

4 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 4/9 MOD. DOM. 12/93 IMPIANTI 2009 INFORMAZIONI SPECIFICHE PER L'AREA D'INTERVENTO "H" INTERVENTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO TIPOLOGIA DELL INTERVENTO: Realizzazione di nuovo impianto Completamento di impianto esistente Completare la parte relativa alla tipologia di intervento che si intende realizzare: REALIZZAZIONE DI NUOVO IMPIANTO UTILIZZO DEI PROGETTI MODULARI A COSTO PROGRAMMATO REGIONE/CONI Si No DISPONIBILITÀ DELL AREA Si Titolo (specificare la natura) No Modalità di acquisizione Tempi di acquisizione COMPLETAMENTO DI IMPIANTO ESISTENTE Scheda Complesso Sportivo oggetto della richiesta (da censimento impianti sportivi MAPGEISWEB) prelevabile da: Motore di ricerca Impianti sportivi del Veneto OPERA CHE SI RIFERISCE ANCHE OD ESCLUSIVAMENTE A INTERVENTI DI REGOLARIZZAZIONE DELL IMPIANTO IN OTTEMPERANZA ALLE VIGENTI DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA, IGIENE, SANITÀ, ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE (MESSA A NORMA) Si No DISPONIBILITÀ DELL AREA Si Titolo (specificare la natura) No Modalità di acquisizione Tempi di acquisizione Data / /

5 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 5/9 QUADRO REL/h1 RELAZIONE SULLE CARATTERISTICHE TECNICO-FUNZIONALI DELL INTERVENTO INTERVENTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO Data / /

6 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 6/9 QUADRO REL/h2 RELAZIONE SULLA COERENZA DELLA LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO CON GLI STRUMENTI URBANISTICI VIGENTI INTERVENTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO Data / /

7 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 7/9 QUADRO REL/h3 RELAZIONE SULLA DOTAZIONE IMPIANTISTICA SPORTIVA DELL AREA TERRITORIALE CONTERMINE INTERVENTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO Data / /

8 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 8/9 PREVENTIVO QUADRO PREV _ INTERVENTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO PREVENTIVO DI SPESA (Non saranno ammesse le spese relative agli oneri di progettazione che verranno perciò estrapolate) 1. Spesa complessiva lavori (spese edili, idrauliche, ecc.) 2. Oneri fiscali 3. Opere in economia 4. Acquisto area 5. Sistemazione area _ 6. Arredo spazi comuni 7. Sistemazione Sede Totale MEZZI DI FINANZIAMENTO Totale Data / /

9 ALLEGATO B Dgr n. del pag. 9/9 MOD. DOM. 12/93 IMPIANTI QUADRO EE.LL. (compilare solo se trattasi di Enti Locali) DICHIARAZIONE CHE GLI LOCALI DEVONO PRODURRE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA AI FINI DELL AMMISSIONE A CONTRIBUTO Il sottoscritto in qualità di Segretario dell Ente Pubblico Locale D I C H I A R A 1. che il suddetto Ente è nelle condizioni di contrarre l'eventuale mutuo necessario per la realizzazione dell'intervento di cui alla presente domanda di contributo, da richiedere a 2. che l Iva costituisce costo a carico del beneficiario (1) che l Iva non costituisce costo a carico del beneficiario (1) 3. che le spese per la realizzazione dell intervento saranno poste a carico diretto del bilancio comunale In fede Data / / IL SEGRETARIO (1) Nel caso non risulti evidente, per errore di barratura, la scelta operata, si intende che l iva costituisce costo a carico del beneficiario.