AL COMUNE DI BAGHERIA Settore II - Sportello Unico Attività Produttive

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1 Scia esercizio di vicinato nuovo esercizio.doc Pagina 1 di 12 \Da presentare in doppia copia COPIA SUAP COPIA UTENTE AL COMUNE DI BAGHERIA Settore II - Sportello Unico Attività Produttive Corso Umberto I n Bagheria (PA) sportello.unico@comune.bagheria.pa.it suapbagheria@pcert.postecert.it SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (S.C.I.A.) Ai sensi dell art. 19, L. 241/90, come sostituito dall art. 49, co. 4bis, della L. 122/10 ESERCIZIO DI COMMERCIO AL DETTAGLIO DI VICINATO ai sensi della l.r. 28/99 e s.m.i.; del d.lgs. 59/2010 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Comune Provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia E-m@il Nella Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Qualità di: Altro Da compilare in caso di società C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Tel. Ragione sociale Comune Sede Provincia Via, piazza N civico CAP E-m@il Tel. S E G N A L A L INIZIO DELL ATTIVITÀ RELATIVA A A APERTURA NUOVO ESERCIZIO B APERTURA PER SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 Trasferimento di sede C2 Ampliamento fino a 150 Mq C3 Ampliamento fino al 20% della superficie già occupata C4 Riduzione di superficie di vendita C5 Variazione del settore merceologico D CESSAZIONE DI ATTIVITA A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, la formazione e/o l uso di atti falsi, sotto propria responsabilità (artt , D.P.R. 445/2000), D I C H I A R A QUANTO SPECIFICATO NELLE SEGUENTI SEZIONI: ======================================================================== Spazio riservato all'ufficio Protocollo Note Editing del

2 S e z i o n e A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO L ESERCIZIO E UBICATO A BAGHERIA IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Mq. Non Alimentare Mq. TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti Mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO(Compresa la superficie adibita ad altri usi) Mq. A CARATTERE Permanente Stagionale Temporanea dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n In data Rilasciato da SPECIFICARE SE TRATTASI DI: Titolare CONCENTRAZIONE DI N esercizi di seguito indicati: CF o PI Indirizzo N Aut. in data Mq. Titolare CF o PI Indirizzo N Aut. in data Mq. Titolare CF o PI Indirizzo N Aut. in data Mq. NEL LOCALE E ESERCITATA GIÀ ALTRA ATTIVITA SI NO 2

3 Indicare per esteso, ai sensi del d.p.r. n. 581/95, qualunque sia la sezione compilata (esclusa la D), l attività esercitata o che si intende esercitare - Relazione resa anche ai sensi dell art. 2, punto 4), del D.P.R.S. n. 162/05 ATTIVITA PREVALENTE ATTIVITA SECONDARIA IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: Quadro autocertificazione Allegato A Dichiarazione possesso requisisti morali di altre persone in caso di società Allegato B Dichiarazione possesso requisiti professionali del legale rappr. o delegato della società Allegato C - Iscrizione/cancellazione/variazione TARSU TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma del legale rappresentante 3

4 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE (Da compilare per chi sottoscrive le sezioni A, B, C, salvo in caso di riduzione di superficie o di eliminazione di un settore) IL SOTTOSCRITTO, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), DICHIARA (artt. 46 e 47, Dpr 445/2000) Di avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l attività commerciale in virtù dell atto di stipulato il registrato il al n nel comune di (in caso di società) che l attività commerciale oggetto della presente Segnalazione rientra nell oggetto sociale della società; di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni, e di non avere carichi pendenti, di non essere attualmente soggetto ad indagini, di non aver riportato condanne penali di cui agli artt. 416-bis, 648 bis e 648 ter del codice penale; Di essere in possesso del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi ; Che l'immobile oggetto della presente comunicazione 1. ricade in Zona Territoriale Omogenea in cui è consentito l'insediamento di esercizi di vicinato; 2. è dotato del: Certificato di agibilità; Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94; rilasciato al sig./ra nato/a a il / / dall'ufficio in data / / con il n Inoltre si dichiara che l immobile non ha subìto dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia. non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85; ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85, ed allega documentazione comprovante l avvenuta presentazione agli Uffici del Settore Edilizia Privata; Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro; Che l'esercizio non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro; Di aver rispettato relativamente al locale dell'esercizio le norme relative alla prevenzione incendi: in quanto in possesso di certificato antincendio n. del.; pur non rientrando nell obbligo di certificazione antincendio in quanto non rientrando tra quelle previste dal DM 16/02/82 e s.m.i.; Non necessita di progetto dell impianto elettrico ai sensi del D.M. 37/08 in quanto: a) le utenze sono alimentate a tensione inferiore a 1000 V, inclusa la parte a bassa tensione; b) le utenze sono alimentate in bassa tensione avente potenza impiegata inferiore a 6 kw; c) la superficie non supera i 200 mq. Di essere a conoscenza che l attività resta subordinata all esito favorevole della procedura di notificazione ai sensi del regolamento CE n. 852/04 (solo per la vendita di prodotti alimentari). (eventuale) di aver rispettato le norme di programmazione commerciale di cui alla legge regionale 22/12/99 n. 28, e relative norme di attuazione regionali e comunali; Di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell esercizio vanno rispettate le relative norme speciali. (Art. 29, commi 1 e 2, L.R. 28/99). Che la documentazione allegata in copia (purché trattasi di copia di documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, di titoli di studio o di servizio) è conforme all originale (art. 19, DPR 445/2000). 4

5 di essere in possesso del seguente requisito professionale alla vendita di prodotti alimentari : Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: [ad esempio: Laurea in medicina e chirurgia (Risoluzione MISE n del 16/11/2010); Laurea in economia e commercio con indirizzo Economia (o gestione) aziendale (Risol. MISE n del 16/11/2010 e n del 22/07/10); Laurea triennale in Scienze e Tecnologiche Vinicole ed Enologiche (Risol. MISE n del 11/10/10); Maturità di tecnica Femminile (Risoluzione MISE n del 30/09/2010); Perito Agrario (Risoluzione MISE n del 08/07/2010); Diplomi di scuola superiore il cui corso di studi contempli le materie: Merceologia e/o Tecnica amministrativa aziendale (Risoluzione MISE n del 24/07/2010); Diploma di scuola media superiore con indirizzo Attività sociali specializzazione Dirigente di Comunità (risoluzione MISE n del 16/11/2010); Addetto ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addetto ai servizi alberghieri di cucina; Operatore agricolo; Operatore agro ambientale; Operatore chimico e biologico; Operatore servizi di ristorazione (sett. Cucina); Operatore servizi di ristorazione (sett. sala-bar); Tecnico dei servizi della ristorazione; Diploma agrotecnico; Diploma tecnico chimico; Diploma perito chimico; Diploma perito industria alimentare; Diploma scientifico ad indirizzo biologico; Diploma tecnico agrario; (Circ. Reg. n. 4 del 06/10/10]: (specificare) Conseguito presso in data di nominare un preposto che sia in possesso del requisito professionale alla vendita di prodotti alimentari (compilare dichiarazione a pag. 7 ed a pag. 9 all.b) Data Firma del legale rappresentante 5

6 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46 e 47 DPR 445/2000 DPR 19 OTTOBRE 2011, N REGOLAMENTO PER LA SEMPLIFICAZIONE DI ADEMPIMENTI AMMINISTRATIVI IN MATERIA AMBIENTALE P.M.I. SCARICHI DI ACQUE REFLUE IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia E-m@il Nella Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Qualità di: Altro Da compilare in caso di società C.F. Denominazione o ragione sociale (in caso di società) P. IVA (se diversa da C.F.) Tel. con sede nel Comune di Provincia Via, piazza N civico CAP N. di iscrizione al R.I (se già iscritto) della CCIAA Tel. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), DICHIARA che i reflui provenienti dall attività di vengono recapitati nella fognatura di via ; Che l attività genera acque assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi all art. 2 del DPR 227/11 (barrare una o più definizioni sottostanti): a) acque che prima di ogni trattamento depurativo presentano le caratteristiche qualitative e quantitative di cui alla tab. 1 e tab. dell allegato A al DPR 227/11; b) acque reflue provenienti da insediamenti in cui si svolgono attività di produzione di beni e prestazioni di servizi i cui scarichi terminali provengono esclusivamente da servizi igienici, cucine e mense; c) acque provenienti dalle categorie di attività elencate nella tabella 2 dell allegato A al DPR 227/11, con le limitazioni indicate nella stessa tabella ( Attività n. della tab. 2 allegato A di cui all art. 2 del DPR 227/11) ; che il ciclo produttivo/lavorazione non da luogo a scarichi di acque tecnologiche o di lavorazione; che lo scarico verrà mantenuto nel rispetto delle norme contenute nel D.Lgvo 152/06 e del DPR 227/11; che i limiti di accettabilità delle acque immesse in fognatura provenienti dalla predetta attività, rientrano tra quelli previsti dalla tabella 3, allegato V, parte III del D. Lgs. 152/06 e a quelli fissati dalla tabella 1 e tabella 2 allegato A, art. 2 del DPR 227/11; di essere a conoscenza che lo scarico potrà essere attivato a far data dalla registrazione della presente al protocollo generale del Comune o della pratica alle quale la stessa è allegata, solo nel caso in cui, per l avvio dell attività, non occorra acquisire nessun altro provvedimento esplicito di competenza della Pubblica Amministrazione; Data Firma del legale rappresentante Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, in applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione dell'istanza. 6

7 Da compilare esclusivamente nel caso di SOCIETA' o DITTE INDIVIDUALI per il commercio del settore alimentare che nominano un preposto alla vendita di prodotti alimentari: Che i requisiti professionali sono posseduti da (compilare anche le dichiarazioni di pag. 9 - All. B): Cognome e Nome Città - Provincia C.F. Nato/a a Il Data di nascita che è in possesso del seguente requisito professionale: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti [ad esempio: Laurea in medicina e chirurgia (Risoluzione MISE n del 16/11/2010); Laurea in economia e commercio con indirizzo Economia (o gestione) aziendale (Risol. MISE n del 16/11/2010 e n del 22/07/10); Laurea triennale in Scienze e Tecnologiche Vinicole ed Enologiche (Risol. MISE n del 11/10/10); Maturità di tecnica Femminile (Risoluzione MISE n del 30/09/2010); Perito Agrario (Risoluzione MISE n del 08/07/2010); Diplomi di scuola superiore il cui corso di studi contempli le materie: Merceologia e/o Tecnica amministrativa aziendale (Risoluzione MISE n del 24/07/2010); Diploma di scuola media superiore con indirizzo Attività sociali specializzazione Dirigente di Comunità (risoluzione MISE n del 16/11/2010); Addetto ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addetto ai servizi alberghieri di cucina; Operatore agricolo; Operatore agro ambientale; Operatore chimico e biologico; Operatore servizi di ristorazione (sett. Cucina); Operatore servizi di ristorazione (sett. sala-bar); Tecnico dei servizi della ristorazione; Diploma agrotecnico; Diploma tecnico chimico; Diploma perito chimico; Diploma perito industria alimentare; Diploma scientifico ad indirizzo biologico; Diploma tecnico agrario; (Circ. Reg. n. 4 del 06/10/10]: (specificare) Conseguito presso in data Data Firma del legale rappresentante 7

8 ALLEGATO A Cognome DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Tel. Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Tel. Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione dell'istanza. 8

9 ALLEGATO B Cognome DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (solo società o ditta individuale che nomina un preposto alla vendita di prodotti alimentari) Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ Comune e provincia CAP Nella qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE DELEGATO in data della Società DICHIARA, ai sensi del DPR 445/2000, di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/10 e s.m.i.; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. Di essere in possesso del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del ; Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: quale dipendente qualificato o socio lavoratore o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. quale dipendente qualificato o socio lavoratore o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. titolo di studio: Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (specificare) Conseguito presso in data Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti o altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma 9

10 Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, qualora la firma non avvenga dinanzi all'impiegato addetto. Si allegano i seguenti documenti (eventuali): copia contratto di locazione o autocertificazione; atto costitutivo (in caso di società); planimetria del locale, con evidenziata area di vendita, a firma di un tecnico incaricato; copia documento di identità; attestazione di versamento di 25,00 sul c/c n intestato a Comune di Bagheria Sportello Unico alle Attività Economiche e Produttive Causale: diritti di istruttoria per comunicazione inizio attività; altro 10

11 AL COMUNE DI BAGHERIA Ufficio Tributi Servizio TARSU Tel / / Fax Orario: Lunedì-Martedì: 10: :00 Mercoledì: 16:00 18:00 TASSA SMALTIMENTO RIFIUTI SOLIDI URBANI MODELLO USO ATTIVITA IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Comune provincia Stato Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia (compilare sempre il numero telefonico E-m@il Nella Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Qualità di: Presidente dell'associazione Culturale Comodato d uso Da compilare in caso di società o associazione C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Tel. Ragione sociale Comune Sede Provincia Via, piazza N civico CAP Data di costituzione / / E-m@il Tel. DENUNCIA di occupare e/o tenere a propria disposizione dal i locali ad uso attività: (specificare sempre il tipo di attività esercitata) commerciale artigianale industriale di servizio Tipo Locali coperti DATI DELL UNITA IMMOBILIARE Superf. Destinazione Dati Catastali in Mq d uso Foglio Particella Sub Area scoperta operativa Area scoperta pertinenziale Deposito materiale imballato Aree dove si formano rifiuti speciali, tossici e nocivi (compilare sempre la Sezione dati unità immobiliare) siti in VIA n. Piano int. Di proprietà del sig. nato a il 11

12 Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 445/2000) in base agli artt. 46 (1) e 47 (2) del D.P.R. 445/ 2000 Dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. IL/LA DICHIARANTE Bagheria (firma per esteso e leggibile) Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445/2000 la domanda è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità (3) del sottoscrittore, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. ==================================================================================== Riservato all Ufficio DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Fotocopia carta d identità Fotocopia codice fiscale e/o Partita IVA Planimetria dell immobile Copia contratto di locazione 12