SCIA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI TEMPORANEI FINO A 200 PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE DEL GIORNO DI INIZIO

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1 SCI PER SPETTCOI E TRTTENIMENTI TEMPORNEI FINO 200 PRTECIPNTI E CHE SI SVOGONO ENTRO E ORE DE GIORNO DI INIZIO l Comune di GONZG _0_ _2_ _0_ _0_ _2_ _7_ i sensi dell art. 68/69 del TUPS (R.D. N. 773/1931) I SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F uogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. Cell. Fax. in qualità di: titolare legale rappresentante, di: Cod. fiscale Partita IV (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. N.d iscrizione al Registro Imprese CCI di Tel. Cell. Fax. titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / C O M P I R E I N S T M P T E O per il seguente motivo che si allega in fotocopia. i sensi dell art. 19 della. n. 241/1990, G:\SEGRETERI\COMMERCIO\POIZI MMINISTRTIV\MODUI\SCI EVENTI FINO 200 PERSONE DURT 1 GIORNO.DOC

2 SEGN l effettuazione del seguente spettacolo/trattenimento pubblico, ai sensi degli artt. 68 o 69 del TUPS (R.D. n. 773/1931): (precisare denominazione) nel giorno dalle ore alle ore nell area privata nell area pubblica nei locali ubicazione (specificare) (località, Via, P.zza, Parco, ecc.) tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del DPR n. 445/2000 e art. 21 della. n. 241/1990), il sottoscritto DICHIR a) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art. 11 del TUPS (R.D. n. 773/1931) e che nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.gs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia); b) di essere a conoscenza degli obblighi nei confronti della SIE; c) che l evento avrà massimo 200 partecipanti; d) che l assistenza medico-sanitaria o la disponibilità di immediato intervento sanitario sarà assicurata da e) che la manifestazione sarà effettuata: in locali in cui il richiedente ha disponibilità a titolo di su aree pubbliche. In tal caso, il/la sottoscritto/a, dichiara di aver provveduto a richiedere competente ufficio comunale l autorizzazione per l occupazione del suolo pubblico; al - nel rispetto delle disposizioni di cui alla. n. 447/1995, al D.P.C.M ed al regolamento acustico comunale, facente parte della classificazione acustica del territorio comunale, adottata con deliberazione C.C. n. 81 del 13/12/2006, successivamente approvata con deliberazione C.C. n. 40 del 24/05/2007; - nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia, qualora durante la manifestazione venga effettuata attività di somministrazione di alimenti e bevande. G:\SEGRETERI\COMMERCIO\POIZI MMINISTRTIV\MODUI\SCI EVENTI FINO 200 PERSONE DURT 1 GIORNO.DOC

3 Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.gs. n. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Data Firma llegati: 1) Copia idoneo documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità; 2) (per cittadini extracomunitari) copia permesso/carta di soggiorno, in corso di validità; 3) programma della manifestazione; 4) In caso di associazione volontaria: copia dell atto costitutivo, dello statuto e dell atto attestante i poteri del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune; 5) Relazione tecnica redatta, ai sensi dell art. 141, comma 2, del r.d. n. 635/1940, da professionista iscritto nell albo degli ingegneri o nell albo dei geometri o nell albo degli architetti o nell albo dei periti industriali, attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell Interno, da redigere in conformità al modulo allegato ). G:\SEGRETERI\COMMERCIO\POIZI MMINISTRTIV\MODUI\SCI EVENTI FINO 200 PERSONE DURT 1 GIORNO.DOC

4 DICHIRZIONE DI GIBIIT DEI OCI ED IMPINTI con capienza complessiva pari o inferiore alle 200 persone (art. 80 del Tulps) *** *** *** llegato ) Su richiesta del gestore/organizzatore della manifestazione: Il sottoscritto (Cognome) (Nome), nato a il, professionista iscritto nell'albo degli ingegneri degli architetti dei geometri dei periti industriali di al n., in riferimento alla manifestazione/evento denominata/o in svolgimento a Gonzaga-Capoluogo Frazione di Bondeno Frazione di Palidano nei giorni nei locali nell area ubicati/a in Via/P.zza n. - esaminato il progetto della manifestazione; - recatosi in data presso il luogo di svolgimento dell evento per eseguire le verifiche e gli accertamenti di legge; - ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. 28 maggio 2001, n. 311; - vista la validità del Certificato Prevenzione Incendi di cui al D.M. 16 febbraio 1982 relativa al punto 83 (solo per i locali con affollamento superiore a n. 100 persone e per attività non temporanee), di cui si allega copia, visto il D.M. 19 agosto 1996; visto il D.M. 18 marzo 1996; - Visto il Tulps e relativo regolamento attuativo - Visto il D.M. 10/03/ Circolare del Capo della Polizia n. 555/OP/ /2017/1 del 07/06/ Circolare del Capo Dipartimento dei Vigili del Fuoco n del 19/06/ Direttiva del Ministero dell Interno n del 28/07/2017 T T E S T - che il locale e/o l'impianto, con capienza complessiva pari a persone (pari o inferiore a 200), risponde alle regole tecniche stabilite nel decreto sopra citato e in tutta la normativa attualmente in vigore in materia di locali di pubblico spettacolo e/o trattenimento, in particolare: a) gli impianti elettrici, di illuminazione e di terra (normali e di emergenza) e di diffusione sonora sono assistiti da progetto e da dichiarazione di conformità rilasciata dalla ditta installatrice; b) l impianto termico di riscaldamento è assistito da progetto e da conformità rilasciata dalla ditta installatrice; c) il locale è adeguatamente protetto contro le scariche atmosferiche; d) tutte le strutture verticali (capannoni tensostrutture - box palchi torri faro americane gazebi ecc. ) sono assistiti da certificato di collaudo statico e attestazione di regolare montaggio e da certificazione di resistenza al fuoco, così come tutti i materiali utilizzati negli allestimenti (es. G:\SEGRETERI\COMMERCIO\POIZI MMINISTRTIV\MODUI\SCI EVENTI FINO 200 PERSONE DURT 1 GIORNO.DOC

5 pavimenti, pareti, coperture, soffitti, controsoffitti, tendaggi, drappeggi, sedili, poltrone, sedie, mobili, ecc.); e) l impianto per la protezione antincendio della manifestazione è garantito da (es. n. estintori, n. idranti, ecc.):... f) l impianto di fornitura del gas per le cucine risponde alle norme di sicurezza richieste ed è assistito da regolare dichiarazione di conformità rilasciata dalla ditta installatrice; g) gli impianti alimentati a gas GP per la preparazione degli alimenti rispettano le norme di sicurezza contenute nell ordinanza del Responsabile del Settore Tecnico n. 67 prot. n in data 04/06/2013; h) le vie di accesso, di esodo e di emergenza sono adeguatamente segnalate ed illuminate ed idonee per garantire la sicurezza della manifestazione; i) i servizi igienici presenti nell area della manifestazione, sono adeguati per numero e per i disabili, ed osservano i requisiti igienico-sanitari; j) il titolare dell attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande, ha provveduto a presentare apposita SCI al Suap; k) l assistenza sanitaria sarà garantita durante tutta la durata della manifestazione, secondo le modalità stabilite da REU; l) sulla base delle linee guida previste nell allegato 1 della Direttiva del Ministero dell Interno n del 28/07/2017, sono stati valutati gli aspetti di safety della manifestazione e, quindi, sono state adottate le conseguenti misure a tutela della pubblica incolumità; m) (se ricorre il caso) sono stati segnalati agli organi preposti, gli aspetti della manifestazione che possono impattare sull ordine e la sicurezza pubblica, per l adozione dei provvedimenti del caso (security); n) sono puntualmente rispettate le norme di prevenzione incendi di cui al D.M EGTI: - copia documento di identità in corso di validità; - planimetria della manifestazione, indicante gli allestimenti dei locali/aree, le vie di accesso, di esodo e di emergenza, i percorsi percorribili dai mezzi di soccorso, i presidi antincendio, il posizionamento degli apparecchi di illuminazione, compreso quelli di sicurezza e dell impianto di terra, i servizi igienici, la postazione del soccorso sanitario, parcheggi con indicato quelli riservati ai disabili, ecc. - piano di sicurezza/emergenza. a presente dichiarazione è stata redatta e rilasciata ai fini dell agibilità del luogo di svolgimento della manifestazione, ex art. 80 del T.U..P.S. (firma e timbro di iscrizione all'albo) Dichiara di essere informato, ai sensi dell articolo 13 del Decreto egislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, che: - il trattamento dei dati personali raccolti ha luogo esclusivamente per le finalità istruttorie previste dalle vigenti disposizioni di legge e con modalità, automatizzate e non, strettamente correlate alle finalità stesse, tali da garantire il rispetto delle regole di sicurezza e riservatezza stabilite dal Codice; - il conferimento dei dati è obbligatorio relativamente alle indicate finalità e l eventuale rifiuto a fornirli può comportare il non accoglimento della domanda per l impossibilità di istruire l atto richiesto; - i dati possono essere comunicati, per le medesime finalità, a soggetti cui sia riconosciuta la facoltà di accedervi ai sensi di legge o di regolamento; - essi possono confluire in atti amministrativi ed essere diffusi mediante la pubblicità dei provvedimenti; - l interessato può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del Codice, fra cui il diritto di ottenere la conferma, l aggiornamento e la cancellazione dei dati ed il diritto di opporsi al trattamento; - il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Gonzaga e il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Servizi Finanziari. G:\SEGRETERI\COMMERCIO\POIZI MMINISTRTIV\MODUI\SCI EVENTI FINO 200 PERSONE DURT 1 GIORNO.DOC