PROTOCOLLO Al Sig. Sindaco del Comune di. (L.R. 24 dicembre 2003, n.30)

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1 B O L L O PROTOCOLLO Al Sig. Sindaco del Comune di SANT ANGELO LOMELLINA (PV) PUBBLICI ESERCIZI: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER NUOVA APERTURA TRASFERIMENTO DI SEDE (L.R. 24 dicembre 2003, n.30) l sottoscritt nato il / / cittadino Sesso M F nato a: comune Provincia e residente a: Comune Provincia In n. C.A.P. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Cod. fiscale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di in n. Provincia C.A.P. telefono N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della Società: Cod. fiscale Partita IVA (se diversa dal Codice Fiscale) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di in n. Provincia C.A.P. telefono N. d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Richiede il rilascio di nuova autorizzazione per: A NUOVA APERTURA DI ESERCIZIO B TRASFERIMENTO DI SEDE./. SEGUE

2 SEZIONE A - NUOVA APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Via, Viale, Piazzale N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) di cui mq. adibiti ad attività di somministrazione; DENOMINAZIONE DELL ESERCIZIO: SEZIONE B TRASFERIMENTO DI SEDE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO PRECEDENTE: Via, Viale, Piazza N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) avente autorizzazione amministrativa n. del INDIRIZZO DEL NUOVO ESERCIZIO: Via, Viale, Piazza N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) Firma del titolare o legale rappresentante

3 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE l sottoscritt (cognome e nome) nat a Provincia il / / residente a in n codice fiscale n. in qualità di valendosi della disposizione di cui all art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del Codice penale, D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, commi 1 e 2, della L.R. 30/2003; che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); relativamente al locale dell'esercizio: di nuova costruzione, di cui alla pratica edilizia P.C. n. / già realizzato e di aver rispettato: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. IN CASO DI IMPRESE INDIVIDUALI: Che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all art. 6 L.R. n. 30/2003: a) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia o da un altra regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano svoltosi presso, con attestato rilasciato in data / /, ovvero essere in possesso di un diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente legalmente riconosciuto conseguito in data / / presso ;* b) aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso le seguenti imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali): 1) 2) 3) in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione oppure, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS; c) essere stato iscritto, nel quinquennio antecedente all entrata in vigore della presente legge, al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina del commercio) e successive modificazioni, per l attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la CCIAA di in data / / con il n. d) altro. (Eventuali annotazioni):

4 IL SOTTOSCRITTO È INOLTRE A CONOSCENZA: dell obbligo, prima di iniziare l attività, di presentare regolare dichiarazione di avvio attività (D.I.A.P.) ai sensi dell art. 5 della L.R. n. 8/2007, nonché di ottenere le ulteriori certificazioni eventualmente prescritte da altre norme, ivi compreso il certificato di prevenzione incendi nei casi previsti dal D.M. 16/02/1982; dell obbligo di rispettare le caratteristiche ed i requisiti stabiliti dal D.M. n. 564/1992 e successive modifiche ed integrazioni, concernente i criteri di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblico esercizio di somministrazione; Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGATI Si allega la seguente documentazione: 1. Pianta dei locali in scala 1:100 riportante le dimensioni interne e la superficie netta complessiva (solo nei casi di modifica di cui al quadro B1); 2. Atto di compravendita, di donazione, d affittanza, di comodato o altro atto equipollente; 3. In caso di successione a causa di morte del precedente titolare: denuncia di successione presentata all Ufficio del registro o dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà che comprovi il titolo alla successione, e - qualora fra gli eredi risulti un minore - l apposita autorizzazione del Giudice Tutelare. 4. Fotocopia di un documento d identità del titolare o del legale rappresentante, ovvero dei soci in corso di validità; 5. in caso di cittadini extracomunitari, permesso di soggiorno rilasciato per motivi di lavoro subordinato, lavoro autonomo e per motivi familiari, o carta di soggiorno, per cittadini stranieri extracomunitari (Legge 6 marzo 1998, n. 40); 6. originale dell autorizzazione amministrativa acquisita; 7. altro: FIRMA del titolare o legale rappresentante QUADRO INFORMATIVO Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che sono stati dichiarati falliti; b) coloro che hanno riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a due anni; c) coloro che hanno riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazione alle norme sul gioco del lotto; d) hanno riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II, del codice penale; e) sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) e successive modificazioni, o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (disposizioni contro la mafia) e successive modificazioni ed integrazioni, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza o sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza; f) hanno riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. In caso di società, associazioni o organismi collettivi, i requisiti di cui sopra devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altro persona delegata all attività di somministrazione, nonché da tutti i soci e dai membri del consiglio di amministrazione laddove esistente ai sensi del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia); Il divieto di esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in qualsiasi altro modo estinta. Nel caso di sospensione condizionale della pena non si applica il divieto di ottenere l autorizzazione per l esercizio della somministrazione.

5 DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) indicate all art. 2 del D.P.R. 252/1998 (solo per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in n. c.a.p. DICHIARA 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 1 e 2, della Legge Regionale 30/2003; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. FIRMA Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in n. c.a.p. DICHIARA 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 1 e 2, della Legge Regionale 30/2003; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. FIRMA

6 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (O DELEGATO) l sottoscritt (cognome e nome) Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in n. C.A.P. Cod. fiscale in qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE della società DELEGATO dalla società o dall impresa individuale con atto del / / valendosi della disposizione di cui all art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del Codice penale, D I C H I A R A Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, commi 1 e 2, della Legge 30/2003; Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia); Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all art. 6 Legge Regionale n. 30/2003: a) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia o da un altra regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano, ovvero essere in possesso di un diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente legalmente riconosciuto conseguito in data / / presso ;* b) aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso le seguenti imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali): 1) 2) 3) in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione oppure, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS; c) essere stato iscritto, nel quinquennio antecedente all entrata in vigore della presente legge, al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina del commercio) e successive modificazioni, per l attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la CCIAA di in data / / con il n. d) altro. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. F FIRMA DEL DELEGATO

7 DENOMINAZIONI DELLE ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN RELAZIONE ALL ATTIVITÀ ESERCITATA ED IN CONFORMITÀ ALL AUTORIZZAZIONE SANITARIA (in base all art. 6, comma 1 dell Allegato A alla D.G.R. n. VII/17516 del 17/05/2004) Le attività di somministrazione di alimenti e bevande in relazione all attività esercitata ed in conformità alle norme igienico-sanitarie, possono assumere le seguenti denominazioni: a. ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di pasti preparati in apposita cucina con menù che include una sufficiente varietà di piatti e dotati di servizio al tavolo; b. esercizi con cucina tipica lombarda: ristorante, trattoria, osteria in cui è prevalente l utilizzo di alimenti e bevande tipici della tradizione locale o regionale; c. tavole calde, self service, fast food e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di pasti preparati in apposita cucina ma privi di servizio al tavolo; d. pizzerie e simili: esercizi della ristorazione, con servizio al tavolo, in cui è prevalente la preparazione e la somministrazione del prodotto pizza ; e. bar gastronomici e simili: esercizi in cui si somministrano alimenti e bevande, compresi i prodotti di gastronomia preconfezionati o precotti usati a freddo ed in cui la manipolazione dell esercente riguarda l assemblaggio, il riscaldamento, la farcitura e tutte quelle operazioni che non equivalgono né alla produzione né alla cottura; f. bar-caffe' e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di dolciumi e spuntini; g. bar pasticceria, bar gelateria, cremeria, creperia e simili: bar caffè caratterizzati dalla somministrazione di una vasta varietà di prodotti di pasticceria, gelateria e dolciari in genere; h. wine bar, birrerie, pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili: esercizi prevalentemente specializzati nella somministrazione di specifiche tipologie di bevande eventualmente accompagnate da somministrazione di spuntini, pasti e/o piccoli servizi di cucina; i. disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili: esercizi in cui la somministrazione di alimenti e bevande è accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l attività; l. discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene svolta congiuntamente ad attività di trattenimento, ma quest ultima è prevalente rispetto alla prima; m. stabilimenti balneari ed impianti sportivi con somministrazione: esercizi in cui la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene svolta congiuntamente all attività di svago, ma quest ultima è prevalente rispetto alla prima. N.B.= Barrare il quadratino corrispondente alla tipologia scelta