Indirizzo per eventuali comunicazioni:

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3 Marca da bollo. 16 REGIONE PIEMONTE PROVINCIA DI BIELLA Città di Candelo Gemellata con La Roche sur Foron Domanda di partecipazione al Bando di concorso n.8/2015 per la formazione della graduatoria finalizzata all assegnazione di alloggi di edilizia sociale. RICHIEDENTE: COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA PROV NAZIONALITA COMUNE DI RESIDENZA PROV CAP. INDIRIZZO N TEL. INFORMAZIONI RELATIVE AL NUCLEO ANAGRAFICO ALLA DATA DEL 03/11/2015 COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA Richiedente PROFESSIONE Indirizzo per eventuali comunicazioni: Timbro ricevuta: Bando di concorso n 8/2015 COMUNE DI CANDELO RICEVUTA presentazione istanza al fine di accedere al per formazione graduatoria finalizzata all assegnazione di alloggi di edilizia sociale.

4 REQUISITI Il sottoscritto, consapevole che le mendaci dichiarazioni, la falsità negli atti, l uso o l esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono punibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, dichiara di essere residente (anche all AIRE) o prestare attività lavorativa da almeno tre anni nel Comune che emette il bando di concorso o in uno dei Comuni del medesimo ambito territoriale di cui all articolo 5, comma 2, della L.R. n. 3/2010, come meglio specificato nell allegata dichiarazione; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo sono titolari di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A1, A2, A7, A8, A9 e A10 ubicato nel territorio regionale, come meglio specificato nell allegata dichiarazione; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo sono titolari di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A3, A4, A5 e A6 ubicato nel territorio regionale di superficie utile massima superiore a 40 metri quadri per nucleo richiedente composto da una o due persone, 60 metri quadri per nucleo richiedente composto da tre o quattro persone, 80 metri quadri per nucleo richiedente composto da cinque o sei persone, 100 metri quadri per nucleo richiedente composto da sette o più persone, come meglio specificato nell allegata dichiarazione; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo hanno avuto una precedente assegnazione in proprietà o con patto di futura vendita di alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato concesso in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli enti territoriali o da altri enti pubblici, sempre che l alloggio non sia inutilizzabile o perito senza dare luogo al risarcimento del danno; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo sono assegnatari di alloggio di edilizia sociale nel territorio regionale; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo hanno ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo sono occupanti senza titolo di un alloggio di edilizia sociale; che né il sottoscritto, né altri componenti il nucleo sono stati dichiarati decaduti dall assegnazione dell alloggio a seguito di morosità, salvo che il debito conseguente a morosità sia stato estinto prima della presentazione della presente domanda; che il nucleo è complessivamente in possesso di un indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), di cui al DPCM 159/2013, dichiarazione sostitutiva unica n. sottoscritta in data pari a (inferiore a ,77, limite di accesso all edilizia sociale stabilito per l anno 2015 dalla Regione Piemonte, D.D. 24/10/2014, N. 578, pubblicata su BU 50 del 11/12/2014); Data / / Firma NOTA L autenticazione della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante. NOTA I dati forniti con il presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati, che saranno trattati sia con strumenti cartacei, sia con elaborazioni elettroniche, è obbligatorio al fine dell esame della domanda. In ogni momento è possibile esercitare il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione o cancellazione dei dati come previsto dalla vigente normativa in materia di privacy.

5 PUNTEGGI (barrare le fattispecie proprie del nucleo) Il sottoscritto dichiara che il proprio nucleo versa in una delle seguenti condizioni, che danno titolo a punteggio ai sensi dell art. 8 della L.R. n. 3/2010 e del relativo regolamento di attuazione: Segnare Cod. Descrizione Pt. Documentazione da produrre punti Soc 01 Richiedenti che debbano lasciare strutture penitenziarie, altre strutture ospitanti o famiglie affidatarie per raggiunti limiti età, conclusione del programma terapeutico, scadenza dei termini previsti da convenzioni con soggetti pubblici o privati per la permanenza in locali concessi a titolo temporaneo 5 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e dichiarazione della struttura/comunità/famiglia ospitante Soc 02 Richiedenti nel cui nucleo siano presenti uno o più soggetti con anzianità di contribuzione GESCAL, risultante dalla somma delle singole contribuzioni 0,2 per anno (fino ad un massimo di 4 punti) Autocertificazione o copia estratto conto contributivo INPS Soc 03 Richiedenti che abbiano contratto matrimonio non oltre due anni 3 Autocertificazione prima della data di pubblicazione del bando Soc 04 Richiedenti che contraggano matrimonio tra la data di pubblicazione e 2 Dichiarazione indicante la volontà la data di scadenza del bando di contrarre matrimonio Soc 05 Coniuge superstite o figlio di appartenenti alle forze dell ordine, alle 2 Dichiarazione sostitutiva di atto di forze armate, ai vigili del fuoco, ad altra pubblica amministrazione notorietà deceduto per motivi di servizio nonché coniuge superstite o figlio di caduti sul lavoro Soc 06 Nuclei richiedenti composti da 5 o più persone 1 Soc 07 Richiedenti già inseriti in precedenti graduatorie per l assegnazione di 1 per Autocertificazione alloggi di edilizia sociale grad. (massimo punti 3) Soc 08 Richiedenti titolari di pensione o assegno sociale 1 Autocertificazione Segnare Cod. Descrizione Pt. Documentazione da produrre punti Soc 09 Richiedenti che abbiano superato il sessantacinquesimo anno di età, 3 vivano soli o in coppia quali coniugi o conviventi more-uxorio, entrambi non esercitanti alcuna attività lavorativa, anche se con uno o più minori a carico Soc 10a Richiedenti nel cui nucleo siano presenti invalidi con percentuale di 3 Dichiarazione sostitutiva di atto di invalidità compresa tra l 80 per cento ed il 100 per cento, ovvero invalidi notorietà e certificazione/verbale di guerra, civili di guerra e per servizio, collocati nella I e II Categoria di ASL cui al Decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1981, n. 834, oppure malati di AIDS conclamato anche in assenza di quantificazione della percentuale di invalidità; minori, anziani e disabili con certificazione rilasciata dall Azienda sanitaria locale (ASL) da cui risultino difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell età, riconosciute ai sensi delle vigenti normative Soc 10b Sussistenza delle condizioni di invalidità di cui al Soc 10a per più di un componente del nucleo Soc 10c Soc 10d Soc 11a Soc 11b Presenza di barriere architettoniche, certificata dal Comune, che comporti concreto impedimento al disabile nell accessibilità all alloggio occupato, in relazione allo specifico genere di disabilità posseduta Sussistenza delle condizioni di invalidità di cui al Soc 10a in capo a un ultrasessantacinquenne o a un minorenne Richiedenti nel cui nucleo siano presenti invalidi con Soc 11a percentuale di invalidità compresa tra il 67 per cento ed il 79 per cento, ovvero invalidi di guerra, civili di guerra e per servizio, collocati nella III, IV e V categoria di cui al DPR 834/1981 Sussistenza delle condizioni di invalidità di cui al Soc 11a in capo a un ultrasessantacinquenne o a un minorenne 1 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e certificazione/verbale ASL 2 Apposita attestazione rilasciata dal Comune 2 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e certificazione/verbale ASL 2 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e certificazione/verbale ASL 1 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e certificazione/verbale ASL Soc 12 Cittadini italiani emigrati all estero, che rientrino in Italia per stabilirvi la loro residenza Soc 13 Cittadini italiani in possesso della qualifica di profugo, rimpatriati da non oltre un quinquennio e che non svolgano attività lavorativa e stranieri che abbiano ottenuto lo status di rifugiato 2 2 Autocertificazione e copia del riconoscimento stato di rifugiato

6 Segnare Cod. Descrizione Pt. Documentazione punti Econ 01 Richiedenti con ISEE di entità inferiore al 30% del limite di 3 / assegnazione Econ 02 Richiedenti con ISEE di entità inferiore al 50% del limite di 2 / assegnazione Econ 03 Richiedenti con ISEE di entità inferiore al 70% del limite di 1 / assegnazione Segnare Cod. Descrizione Pt. Documentazione punti Abit 01 Richiedenti che abitino con il proprio nucleo in un alloggio le cui dimensioni, con esclusione della cucina, o dell angolo cottura non superiore a 4 metri quadrati, e dei servizi igienici, siano inferiori a 10 metri quadrati per ciascun componente 3 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e apposita certificazione rilasciata dal Comune di residenza Abit 02 Abit 03 Abit 04 Abit 05 Abit 06 Abit 07 Richiedenti che abitino con il proprio nucleo in un alloggio le cui dimensioni, con esclusione della cucina, o dell angolo cottura non superiore a 4 metri quadrati, e dei servizi igienici, siano inferiori a 14 metri quadrati per ciascun componente Richiedenti che abitino da almeno due anni con il proprio nucleo, composto da almeno due unità, in uno stesso alloggio con altro o più nuclei, anch essi composti da almeno due unità Richiedenti che abitino con il proprio nucleo da almeno due anni in dormitori pubblici o comunque in ogni altro locale procurato a titolo temporaneo dagli organi preposti all assistenza pubblica Richiedenti che abitino con il proprio nucleo da almeno due anni in baracche, stalle, seminterrati, centri di raccolta o in altri locali impropriamente adibiti ad abitazione e privi di servizi igienici propri regolamentari, quali soffitte e simili Richiedenti che abitino con il proprio nucleo in alloggio con servizio igienico incompleto, come definito all art. 8 comma 1, lettera e) della L.R. 3/2010 o esterno all abitazione o in comune con altre famiglie Richiedenti che abitino con il proprio nucleo in alloggio il cui stato, certificato dal Comune, sia considerato scadente, ai sensi dell art. 8 comma 1, lettera d) della L.R. 3/ Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e apposita certificazione rilasciata dal Comune di residenza 1 Autocertificazione 5 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e dichiarazione della struttura/comunità/ famiglia ospitante 4 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e apposita certificazione rilasciata dal Comune di residenza Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e 3 apposita certificazione rilasciata dal Comune di residenza 1 Attestazione rilasciata dal Comune indicante lo stato di conservazione dell immobile Abit 08 Abit 09 Abit 10 Abit 11 Richiedenti che debbano abbandonare l alloggio a seguito di ordinanze di sgombero o per motivi di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio, risultanti da provvedimenti emessi dall autorità competente non oltre tre anni prima della data di pubblicazione del bando Richiedenti che debbano abbandonare l alloggio a seguito di monitoria di sgombero conseguente a sentenza esecutiva di sfratto o di decreto di trasferimento conseguente a procedura esecutiva immobiliare o di rilascio dell abitazione coniugale a seguito di sentenza di assegnazione all altro coniuge Richiedenti che debbano abbandonare l alloggio a seguito di sentenza esecutiva di sfratto Richiedenti che debbano abbandonare l alloggio in quanto fruenti di alloggio di servizio, per collocamento in quiescenza, per trasferimento d ufficio, per cessazione non volontaria del rapporto di lavoro 5 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e provvedimento dell autorità competente. 5 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e provvedimento dell autorità competente In caso di sfratto per morosità attestazione del Comune di residenza che trattasi di morosità Incolpevole. 3 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e provvedimento dell autorità competente. In caso di sfratto per morosità attestazione del Comune di residenza che trattasi di morosità incolpevole. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e 3 dichiarazione del proprietario/amministratore Data, Firma NOTA L autenticazione della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante. NOTA I dati forniti con il presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati, che saranno trattati sia con strumenti cartacei, sia con elaborazioni elettroniche, è obbligatorio al fine dell esame della domanda. In ogni momento è possibile esercitare il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione o cancellazione dei dati come previsto dalla vigente normativa in materia di privacy.

7 DICHIARAZIONE Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e s.m.i., ai fini della verifica del possesso dei requisiti di cui all art.3 della L.R. n. 3/2010. Il sottoscritto.. nato a..... il / / nella piena conoscenza delle sanzioni penali conseguenti al rilascio di mendaci dichiarazioni, dichiara quanto segue: RESIDENZA E ATTIVITA LAVORATIVA Il sottoscritto è stato residente, nei tre anni antecedenti la data di approvazione del bando di concorso, nei seguenti Comuni: DAL AL COMUNE INDIRIZZO ovvero il sottoscritto ha svolto, nei tre anni antecedenti la data di approvazione del bando di concorso, le seguenti regolari attività lavorative: DAL AL COMUNE (sede ditta) DATORE DI LAVORO (nome ditta) PROPRIETA IMMOBILIARI Nessun componente il nucleo è titolare di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio ubicato nel territorio regionale ovvero i componenti il nucleo sono titolari di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento sui seguenti alloggi ubicati nel territorio regionale: CATEGORIA E CLASSE CATASTALE COMUNE INDIRIZZO SUPERFICIE IN MQ. Data, Firma NOTA L autenticazione della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante.

8 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa la S.V. che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti dall Amministrazione Comunale è finalizzato unicamente all espletamento del procedimento e attività connesse l assegnazione di un alloggio di Edilizia Sociale. Il trattamento dei dati avverrà anche con l utilizzo di procedure informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità comprensive anche della comunicazione istituzionale. Il conferimento dei dati richiesti per l assegnazione di alloggio di Edilizia Sociale è obbligatorio per la verifica dei requisiti per l'assegnazione e la loro mancata indicazione comporta la decadenza dal diritto di assegnatari. Il titolare del trattamento è il Comune di Candelo Piazza Castello n.29, Candelo. Alla S.V. sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge nonché opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste all Amministrazione Comunale. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa la S.V. che il trattamento dei dati personali e sensibili forniti, o comunque acquisiti dalla Commissione, è finalizzato unicamente all espletamento del procedimento e alle attività connesse con quanto prevede la legge di competenza della Commissione Assegnazione Alloggi di Edilizia Sociale. Il trattamento dei dati avverrà anche con l utilizzo di procedure informatizzate per il perseguimento delle rilevanti finalità di interesse pubblico e nel rispetto delle disposizioni in materia di protezione dei dati personali, nonché degli altri limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il conferimento dei dati personali richiesti per la gestione di alloggio di Edilizia Sociale è obbligatorio; la loro mancata indicazione comporta l impossibilità della verifica dei requisiti previsti dalla normativa in vigore. Il titolare del trattamento è: Commissione Assegnazione Alloggi competente per la Provincia di Biella. Alla S.V. sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge nonché opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste alla Commissione. AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (Art. 22 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003) Ai sensi dell art.22 del D. Lgs. N.196 del 30/06/2003 (Principi applicabili al trattamento dei dati sensibili e giudiziari) si invitano tutti i componenti il nucleo familiare, di maggiore età, a sottoscrivere l autorizzazione al trattamento dei dati personali e sensibili. Se tale consenso non viene accordato 1. il Comune non è autorizzato a trattare i documenti presentati per ulteriori pratiche (esame requisiti per assegnazione alloggi di Edilizia Sociale, ecc ). 2. la Commissione Assegnazione Alloggi competente per la Provincia di Biella non è autorizzata a trattare i relativi documenti presentati, per l espletamento della propria attività (esame requisiti per assegnazione alloggi di Edilizia Sociale, ecc.). I sottoscritti, componenti maggiorenni del nucleo familiare: COGNOME NOME avendo letto l informativa di cui sopra autorizzano, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003 citato, la Commissione Assegnazione Alloggi competente per la Provincia di Biella al trattamento dei dati personali anche sensibili, per l espletamento del procedimento e delle attività connesse con quanto previsto dalla legge di competenza della Commissione Assegnazione Alloggi di Edilizia Sociale, nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. autorizzano, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003 citato, l Amministrazione Comunale al trattamento dei dati personali per l espletamento del procedimento e delle attività connesse con quanto previsto dalla Legge, di competenza del Comune di Candelo, nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Data, Firme di tutti i componenti maggiorenni:

9 DICHIARAZIONE CONDIZIONI CHE DANNO TITOLO A PUNTEGGIO resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, e s.m.i., ai fini dell attribuzione dei punteggi di cui di cui all art. 8 della L.R. n. 3/2010 Il sottoscritto.. nato a..... il / / nella piena conoscenza delle sanzioni penali conseguenti al rilascio di mendaci dichiarazioni, dichiara quanto segue: Soc 01, di dover lasciare in data.. /.. /. la seguente struttura:.... per la seguente motivazione:.... (si allega dichiarazione delle struttura ospitante); Soc 02, che i componenti il nucleo hanno svolto le seguenti attività di lavoro dipendente con obbligo di versamento Gescal: Lavoratore (nome e cognome)... si veda estratto conto contributivo allegato; nei seguenti periodi : DAL AL DATORE DI LAVORO Lavoratore (nome e cognome)..... si veda estratto conto contributivo allegato; nei seguenti periodi : DAL AL DATORE DI LAVORO Soc 03, di aver contratto matrimonio il / / con ; Soc 04, di voler contrarre matrimonio in data / / con ; Soc 05, di essere coniuge superstite o figlio di appartenente alle forze dell ordine, alle forze armate, ai vigili del fuoco, ad altra pubblica amministrazione, deceduto per motivi di servizio, ovvero coniuge superstite o figlio di caduti sul lavoro:... (cognome, nome e data di nascita del coniuge o genitore deceduto) Soc 07, di essere stato inserito nelle seguenti graduatorie conseguenti all emanazione di bandi generali di concorso per l assegnazione di alloggi di edilizia sociale: COMUNE BANDO N. GRADUATORIA DEF. DEL Soc 08, di essere titolare di pensione o assegno sociale; Soc 10a, Soc 10b e Soc 11a, che i seguenti componenti il nucleo sono in possesso di un verbale di riconoscimento di invalidità, rilasciato dagli organi competenti:

10 COGNOME E NOME DATA DI NASCITA % INVALIDITA DATA RICONOSCIMENTO Soc 13, di essere in possesso della qualifica di profugo rilasciata dalla Prefettura di.., di non svolgere alcuna attività lavorativa e di essere rimpatriato in data. /. /....; Soc13, di aver ottenuto il riconoscimento dello status di rifugiato dalla Commissione Territoriale di.. in data. /. /....; Abit01 o Abit02, che le dimensioni dell alloggio in cui abita con il proprio nucleo, con esclusione della cucina, o dell angolo cottura non superiore a 4 metri quadrati, e dei servizi igienici, sono pari a mq...; Abit 03, che il proprio nucleo coabita dal / /... con il nucleo del Sig.., composto dalle seguenti persone:.....; Abit 04, di abitare con il proprio nucleo dal.. /.. /... presso - il seguente dormitorio: - la seguente struttura: procurata a titolo temporaneo da:..; Abit 05, di abitare con il proprio nucleo dal. /. /... in: Baracca stalla seminterrato centro di raccolta altro locale impropriamente adibito ad abitazione e privo di servizi igienici propri regolamentari, quale soffitta e simili; Abit 06, che il servizio igienico dell alloggio in cui abita con il proprio nucleo è: incompleto, in quanto non provvisto di wc, lavabo e doccia o vasca esterno all abitazione in comune con altre famiglie Abit 08, che deve abbandonare l alloggio a seguito di ordinanza di sgombero per motivi di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio, come risultante dal provvedimento emesso da.... in data.. /... /...; Abit 09, che deve abbandonare l alloggio a seguito di: o monitoria di sgombero conseguente a sentenza esecutiva di sfratto emessa da in data. /. /...; o decreto di trasferimento conseguente a procedura esecutiva immobiliare emesso da... in data.. /.. /...; o decreto di rilascio dell abitazione coniugale a seguito di sentenza di assegnazione all altro coniuge emesso da in data /... /...; Abit 10, che deve abbandonare l alloggio a seguito di sentenza esecutiva di sfratto emessa da.. in data. /. /...; Abit 11, che deve abbandonare l alloggio: o in quanto fruente di alloggio di servizio o per collocamento in quiescenza o per trasferimento d ufficio o per cessazione non volontaria del rapporto di lavoro a tale fine, specifica che il proprietario dell alloggio è il sig. e che il rilascio è fissato in data.. /. /... Data, Firma NOTA L autenticazione della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante.

11 MODULO DI RICHIESTA PER LA VERIFICA DELLE CONDIZIONI ALLOGGIATIVE da presentare all Ufficio Tecnico del Comune di residenza Il/la sottoscritto/a nato /a il residente in Via codice fiscale tel. . richiede all Ufficio Tecnico del Comune di residenza un sopralluogo per la verifica dei requisiti utili per l attribuzione del punteggio di cui all art. 8 della L.R. 3/2010 e s.m.i. A tal fine dichiara (BARRARE E COMPLETARE SOLAMENTE LE VOCI INTERESSATE) Che l alloggio in cui risiede dal, sito in, via n. è così composto: N.ro. vani costituenti l alloggio. N.ro persone occupanti l alloggio. Che l alloggio è privo di servizio igienico Che il servizio igienico non è completo Che il servizio igienico è esterno ed in comune con altre famiglie Che il servizio igienico è esterno ma non in comune con altre famiglie Che l alloggio è da considerarsi scadente ai sensi dell art.8 co.1 let.d della L.R. 3/2010 e s.m.i. Che nell alloggio in cui risiede sono presenti barriere architettoniche che comportano concreto impedimento al disabile nell accessibilità all alloggio occupato, in relazione allo specifico genere di disabilità posseduta Letto, confermato, sottoscritto, lì Il Dichiarante

12 ATTESTAZIONE DELLE CONDIZIONI ALLOGGIATIVE COMUNE DI Ufficio Tecnico - Servizio Edilizia Privata ATTESTAZIONE TECNICA da allegare alla domanda di partecipazione al bando di concorso generale per l assegnazione di alloggi edilizia sociale. In seguito ad apposito sopralluogo effettuato in data per la verifica dei requisiti utili per l attribuzione del punteggio di cui all art. 8 della L.R. 3/2010 e s.m.i., su richiesta del Sig. nato /a il residente in via codice fiscale con la presenta si attesta che L alloggio non è adeguato per dimensioni, risulta infatti : Di dimensioni inferiori a 10 metri quadrati per ciascun componente (con esclusione della cucina/angolo cottura non superiore a 4 metri quadrati, e dei servizi igienici); Di dimensioni inferiori a 14 metri quadrati per ciascun componente (con esclusione della cucina/angolo cottura non superiore a 4 metri quadrati, e dei servizi igienici); il richiedente abita con il nucleo richiedente in alloggio in cui sono presenti barriere architettoniche che comportano concreto impedimento al disabile nell accessibilità all alloggio occupato, in relazione allo specifico genere di disabilità posseduta. il richiedente abita con il nucleo richiedente in alloggio : Che non dispone di impianto elettrico ed è pertanto scadente; Che non dispone di impianto idrico con acqua corrente nella cucina e nei servizi ed è pertanto scadente; Che non dispone di servizi igienici privati ed è pertanto scadente; Che dispone di servizi igienici comuni a più unità immobiliari ed è pertanto scadente; In cui risultano in scadenti condizioni almeno quattro dei seguenti elementi (tre dei quali devono essere propri dell'unità immobiliare), ed è pertanto scadente: - elementi propri dell'unità immobiliare: o pavimenti; o pareti e soffitti; o infissi; o impianto elettrico; o impianto idrico e servizi igienico-sanitari; o impianto di riscaldamento; - elementi comuni: o accessi, scale e ascensore; o facciate, coperture e parti comuni in genere; Privo di servizio igienico completo (non composto di wc, lavabo e doccia o vasca) ed è pertanto scadente; Provvisto di servizio igienico esterno all'abitazione o in comune con altre famiglie ed è pertanto scadente; Conclusioni:, lì Il Funzionario Incaricato