MODULO DI ADESIONE. Alla OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE. Citigroup 17/10/2016 Eurostoxx 50 Call Spread. della durata di 5 anni

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1 MODULO DI ADESIONE Alla OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE avente ad oggetto le obbligazioni denominate Citigroup 17/10/2016 Eurostoxx 50 Call Spread della durata di 5 anni emesse da Citigroup Funding Inc garantite da Citigroup Inc. nell ambito del programma di emissioni denominato U.S.$30,000,000,000 Global Medium Term Note and Certificate Programme del 12 maggio 2011 per un ammontare massimo di di Euro CODICE ISIN XS (di seguito, anche le Obbligazioni ) Le Obbligazioni sono collocate al pubblico in Italia da Cassa di Risparmio di Ferrara S.p.A. (che agisce in qualità di Soggetto Incaricato e Responsabile del Collocamento delle Obbligazioni ai sensi del D.Lgs. n. 58/98 e delle relative disposizioni di attuazione), da Banca Modenese S.p.A., Banca Popolare di Roma S.p.A. e da Banca Farnese S.p.A., emesse da Citigroup Funding Inc. (l Emittente ) e garantite incondizionatamente e irrevocabilmente da Citigroup Inc. (il Garante ). Nella presente offerta Citigroup Global Markets Limited ( CGML ) assume inoltre il ruolo di Arranger. Soggetti incaricati: Cassa di Risparmio di Ferrara S.p.A. ha sede in Corso Giovecca, Ferrara Banca Modenese S.p.A. ha sede in Viale Autodromo 206/ Modena Banca Popolare di Roma S.p.A. ha sede in Via L. Bissolati, Roma (RM) Banca Farnese S.p.A. ha sede in Via Daria Menicanti Piacenza Citigroup Funding Inc Principal Office: 399 Park Avenue, New York, New York 10043, United States. Citigroup Inc, Principal Office: 399 Park Avenue, New York, NY Le adesioni alla presente offerta sono accettate a partire dal 15 agosto 2011 al 12 ottobre 2011 (ore 15:30) 1

2 Spettabile Soggetto Incaricato: Il/la sottoscritto/a codice fiscale Residente/con sede legale in via provincia CAP Tipologia di documento d identità N. documento Data di scadenza DICHIARA di essere a conoscenza che, in relazione all offerta pubblica di sottoscrizione delle Obbligazioni, è stato approvato dalla competente Autorità di Vigilanza lussemburghese in data 12 maggio 2011, il prospetto disciplinante il programma di emissioni denominato U.S.$30,000,000,000 Global Medium Term Note and Certificate Programme, redatto in lingua inglese (di seguito, il Prospetto ). Tale documento è stato passaportato in Italia al fine dell offerta al pubblico in Italia delle Obbligazioni, in base a quanto stabilito dalla vigente normativa applicabile. DICHIARA di essere stato informato, in tempo utile prima della sottoscrizione del presente modulo, che copia della Documentazione d Offerta (per tale intendendosi il Prospetto inclusivo del Summary in lingua inglese ed in italiano ed i Final Terms in lingua inglese ed italiana) può essere richiesta gratuitamente presso la sede e le filiali dei Soggetti Incaricati, e che la stessa è disponibile sul sito internet di Cassa di Risparmio di Ferrara S.p.A. ( DICHIARA di essere stato informato, in tempo utile prima della sottoscrizione del presente modulo, circa i Fattori di Rischio relativi all investimento nelle Obbligazioni riportati nel Prospetto nel paragrafo Risk Factors, alle pagine DICHIARA DI CONOSCERE E DI ACCETTARE i termini e le condizioni dell offerta al pubblico delle Obbligazioni illustrati nel Prospetto e nei Final Terms e di aver ricevuto dal Soggetto Incaricato, in tempo utile prima della sottoscrizione del presente modulo, informazioni adeguate inerenti l investimento nelle Obbligazioni (in particolare circa: natura, caratteristiche, rischi) e di aver compreso natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni, che possono essere di un investimento non adatto a tutti gli investitori. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che, ai sensi dell art. 95-bis, comma 2, del D. Lgs. n. 58/98, gli investitori che hanno già concordato di acquistare o sottoscrivere i prodotti finanziari prima della pubblicazione di un supplemento hanno il diritto, esercitabile entro il termine indicato nel supplemento e comunque non inferiore a due giorni lavorativi dopo tale pubblicazione, di revocare la loro accettazione; DICHIARA di essere altresì a conoscenza che la sottoscrizione è irrevocabile, fatte salve le previsioni del citato art. 95-bis ed il diritto di recesso di cui all art. 30, comma 6, del D.Lgs. n. 58/98. In base a tale ultima disposizione, nel caso di contratti conclusi fuori sede, l investitore può comunicare il proprio recesso al Soggetto Incaricato senza spese né corrispettivi, entro il termine di sette giorni dalla valida sottoscrizione del presente modulo di adesione. DICHIARA di non essere residente né cittadino né soggetto passibile di imposizione fiscale negli Stati Uniti d America od in qualunque altro paese nel quale l offerta delle Obbligazioni non sia consentita in assenza di autorizzazione da parte delle autorità competenti. 2

3 DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA ED ACCETTA l esistenza dei principali rischi di mercato, ivi compresi il rischio di liquidità e di liquidabilità dell investimento successivamente alla data di emissione delle Obbligazioni, il rischio relativo ai tassi di interesse ed il rischio di credito, relativi all investimento nelle Obbligazioni ed il rischio che si verifichino variazioni delle condizioni di mercato dal momento della definizione del pricing delle Obbligazioni (scomposizione del prezzo di offerta) fino alla data di emissione delle stesse, che potranno incidere sul valore delle stesse in caso si volesse procedere dopo la data di emissione al loro smobilizzo. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l'emittente chiederà che le Obbligazioni siano ammesse alle negoziazioni sul mercato regolamentato della Borsa Valori di Lussemburgo all'incirca alla Data di Emissione. Cassa di Risparmio di Ferrara S.p.A. potrà negoziare in raccolta ordini con la sua clientela le Obbligazioni sulla base di prezzi forniti da Citigroup Global Markets Limited e che tale servizio non implicherà alcun obbligo od impegno in capo ai Soggetti Incaricati in merito al riacquisto delle Obbligazioni dai relativi portatori successivamente alla data di emissione e sino alla data di scadenza delle Obbligazioni. DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE del fatto che, nel caso in cui il portatore avesse la necessità di smobilizzare l investimento nelle Obbligazioni prima della naturale scadenza, lo stesso potrebbe incontrare difficoltà relative alle effettive possibilità di disinvestimento ovvero in relazione ai tempi del disinvestimento. Nel caso in cui vi fosse per l investitore la possibilità di rivendere le Obbligazioni dopo la data di emissione, il prezzo di smobilizzo potrebbe risultare anche sensibilmente inferiore rispetto al prezzo di offerta pagato in fase di sottoscrizione. RICONOSCE che il Responsabile del Collocamento e l Arranger, nel corso del periodo di offerta ed in accordo con i Soggetti Incaricati, potranno disporre in ogni momento la chiusura anticipata ovvero il prolungamento dell offerta, ovvero incrementare l ammontare massimo originariamente offerto, comunicando tali eventualità per il tramite di un apposito avviso che sarà prodotto dal Responsabile del Collocamento e pubblicato sul sito internet dei Soggetti Incaricati. RICHIEDE: la sottoscrizione di numero (in lettere ) Obbligazioni, al Prezzo unitario di offerta pari ad Euro per ciascuna Obbligazione SI IMPEGNA: - a versare (i) l importo di Euro (in lettere ) pari al prodotto tra il numero di Obbligazioni richieste e il Prezzo di offerta. - a versare il Controvalore Complessivo comunque alla data del 17/10/2011 o mediante assegno bancario/circolare intestato a Cassa di Risparmio di Ferrara S.p.A NON TRASFERIBILE; numero assegno ; o autorizzandone il prelevamento dal conto corrente n. presso intestato a ; o mediante bonifico bancario a favore del dal conto corrente n. presso intestato a coordinate IBAN, specificando la seguente causale sottoscrizione Obbligazioni CODICE ISIN XS

4 PRENDE ATTO: che le Obbligazioni assegnate sono accentrate presso le società Clearstream/Euroclear e che le Obbligazioni assegnate siano accreditate in data 17/10/2011 sul proprio conto di deposito n. presso intestato a coordinate IBAN (il Conto di Deposito ). PRENDE altresì ATTO ed ACCETTA: che ciascuno dei Soggetti Incaricati, relativamente all offerta, percepisce dall Arranger una commissione di collocamento in origine pari al 5% del prezzo di offerta, relativa all ammontare di Obbligazioni il cui ammontare collocato è garantito dai Soggetti Incaricati; nel corso del periodo di offerta l ammontare collocabile oggetto di tale garanzia potrebbe essere eventualmente soggetto ad ulteriori incrementi, nei limiti dell ammontare massimo emettibile, e ciò potrebbe anche implicare una variazione delle commissioni di collocamento iniziali; in ogni caso la commissione di collocamento massima non potrà superare la soglia del 6.50% del Prezzo di offerta delle Obbligazioni; che la commissione massima del 6.50% di cui al punto precedente va intesa come media massima ponderata complessiva, per cui le commissioni concordate fra Soggetti Incaricati e Arranger sugli eventuali incrementi dell ammontare originariamente garantito potrebbero essere anche superiori al 6.50%, ma la media ponderata complessiva delle commissioni relative al collocamento delle Obbligazioni non potrà in ogni caso superare il 6.50% del prezzo di offerta delle Obbligazioni che la sopra citata commissione di collocamento, che è incorporata nel Prezzo di offerta e che rappresenta la remunerazione di ciascun Soggetto Incaricato per l attività di collocamento dal medesimo svolta, viene sostenuta dal Sottoscrittore e pagata dall Arranger a ciascun Soggetto Incaricato; che le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza statunitense ha approvato o negato l'approvazione dell'emissione e/o dell'offerta delle Obbligazioni o si è pronunciata sull accuratezza o non accuratezza del Prospetto. L Offerta delle Obbligazioni sarà effettuata esclusivamente in Italia. La presente Offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti (United States person) ed il presente documento, insieme con ogni altro documento inerente la presente offerta, non può essere distribuito negli Stati Uniti. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle Sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo di divieto (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. (come definita nell'internal Revenue Code degli Stati Uniti); che i Soggetti Incaricati si trovano, relativamente all offerta, in una situazione di conflitto di interessi, dal momento che percepiranno commissioni in origine pari al 5% del Prezzo di offerta delle Obbligazioni. Sull eventuale incremento, nel corso del periodo di offerta, dell ammontare di Obbligazioni effettivamente collocato ed oggetto di garanzia da parte dei Soggetti Incaricati, i Soggetti Incaricati potranno percepire dall Arranger commissioni di entità differente rispetto al valore iniziale sopra richiamato, fino ad un massimo in ogni caso non superiore al 6,50% del Prezzo di offerta delle Obbligazioni. che l Emittente, l Agente di Calcolo, l Arranger e il Garante delle Obbligazioni, sono in potenziale conflitto di interessi in quanto appartengono al medesimo gruppo bancario; che i Soggetti Incaricati versano in una situazione di conflitto di interessi in quanto originariamente garantiscono verso l Arranger il collocamento di un controvalore delle Obbligazioni pari a Euro , controvalore che potrebbe subire incrementi in corso di collocamento; che i Soggetti Incaricati si trovano inoltre in una situazione di conflitto di interessi nella misura in cui potranno negoziare in raccolta ordini con la clientela le Obbligazioni, in particolare nel caso di richieste di smobilizzo da parte dei sottoscrittori prima della Data di Scadenza prevista; di procedere alla sottoscrizione delle Obbligazioni dopo una attenta disamina delle caratteristiche e dei rischi dell investimento, come descritti nel Prospetto, secondo quanto indicato da ciascun Soggetto Incaricato e sulla base delle informazioni dagli stessi fornite prima della sottoscrizione. 4

5 RICONOSCE esplicitamente, e ACCETTA, che, nel corso dell offerta, l Emittente si riserva la facoltà di: incrementare la quantità delle Obbligazioni oggetto dell offerta, in accordo con i Soggetti Incaricati; disporre la chiusura anticipata del periodo di offerta senza preavviso, in accordo con i Soggetti Incaricati; 5

6 DICHIARA: di essere a conoscenza che l adesione all offerta non si intenderà validamente effettuata nei seguenti casi: qualora il modulo di adesione sia incompleto e/o irregolarmente compilato o sottoscritto; qualora il Conto di Deposito (o comunque altro conto deposito titoli a me/a noi intestato) non sia operativo, per qualsivoglia ragione, alla Data di Regolamento; qualora il versamento del Controvalore Complessivo non sia stato effettuato alla data del [ ]. CONFERMA: sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo di adesione. (luogo) (data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Soggetto Incaricato) Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (il Codice della Privacy ), si rende noto che i dati personali forniti all'atto della sottoscrizione della presente richiesta saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per le sole finalità direttamente connesse e strumentali all'offerta (raccolta delle adesioni, verifica delle regolarità delle stesse, riparto e assegnazione). Relativamente al suddetto trattamento l'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del Codice della Privacy. L'acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l'irricevibilità del presente modulo di adesione. Titolare del trattamento è il Soggetto Incaricato sotto riportato. (luogo) (data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Soggetto Incaricato) 6