ALLEGATO 1 Al Comune di San Lazzaro di Savena Piazza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO)

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1 ALLEGATO 1 Al Comune di San Lazzaro di Savena Piazza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO) OGGETTO: Avviso pubblico per il conferimento dell incarico di direttore dell esecuzione del contratto del servizio di manutenzione del verde pubblico comunale Io sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia via/piazza tel. fax IN QUALITA DI professionista singolo; rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato, che assumono la seguente denominazione il quale partecipa come professionista associato unitamente a (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni associato): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di ingegneria (art. 90 c.1 lett. f DLgs 163/06) denominata P. IVA sede legale in provincia via/piazza 1

2 tel. fax pe composta da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni socio): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome la quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico : nome e cognome in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, assume la seguente denominazione... (allegato in copia c alla presente) cui partecipano in qualità di mandanti i seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società) 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome e di nominare quale responsabile per la Progettazione (capogruppo):... in qualità legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90 comma 1 lett. h DLgs 163/06) denominato P.IVA con sede legale in provincia via/piazza tel. fax 2

3 composto da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante del consorziato): 1) nome e cognome 2) nome e cognome 3) nome e cognome 4) nome e cognome il quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico : 1) nome e cognome MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE allo svolgimento dell incarico di direttore dell esecuzione del contratto manutenzione del del verde pubblico comunale di cui all avviso nr prot del 27 giugno 2014 DICHIARA: - nel caso di professionista singolo: titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal... con il numero... - nel caso di professionisti associati, raggruppati: 1)nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal 2)nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di...dal... con il numero...; 3) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal 4) nome e cognome... 3

4 titolo professionale... iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di... dal - nel caso di società di professionisti o di ingegneria: che i soci sono: 1) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di...dal... con il numero...; 2) nome e cognome... titolo professionale...iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di... dal 3) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione...della provincia di... dal 4) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal - nel caso di raggruppamento temporaneo, che i componenti sono i seguenti di cui almeno uno abilitato da meno di cinque anni: 1) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal 2) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di... dal 3) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di...dal 4) nome e cognome... titolo professionale...iscrizione all Ordine... 4

5 sezione...della provincia di... dal - nel caso di consorzi stabili: che i soci complessivi delle società consorziate sono n.... 1) nome e cognome... titolo professionale... iscrizione all Ordine... sezione... della provincia di... dal 2) nome e cognome... titolo professionale...iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di... dal... con il numero...; 3) nome e cognome... titolo professionale...iscrizione all Ordine...sezione... della provincia di... dal... con il numero...; 4) nome e cognome... titolo professionale...iscrizione all Ordine...sezione...della provincia di... dal DICHIARO ALTRESI consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, di non trovarmi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 come modificato dalla L. 106/2011 ovvero 1) Che nei miei confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575; 2) che nei miei confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. OPPURE che nei miei confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta; ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. (Indicare di seguito o in separato allegato anche le condanne che beneficiano della non menzione a pena di esclusione onde consentire alla stazione appaltante la valutazione della incidenza dei reati sulla moralità professionale ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006. E comunque causa di 5

6 esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari art. 45 dir. Cee 2004/18. ) (Ai sensi dell'art. 38 c. 2 Dlgs 163/2006, l'esclusione non opera quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca dello stesso. Pertanto il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per tali reati) 3) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate precedentemente da codesta amministrazione o di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 4) di non trovarsi in nessuna delle condizioni di divieto di cui all art. 37, comma 7 del DLgs. n. 163/06; 5) che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione; 6) di accettare le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico prot del 11/06/2014; 7) di essere consapevole/i che la presente manifestazione di interesse non costituisce graduatoria di merito e non comporta l assunzione di obblighi specifici da parte dell Amministrazione comunale, né attribuzione di diritti in merito all eventuale affidamento di incarichi; 8) che il/i richiedente/i (professionista singolo, professionisti associati, società di professionisti o ingegneria, consorzi stabili, raggruppamenti di professionisti) ha/hanno svolto analoghi servizi a quelli richiesti nell avviso prot del nell ultimo biennio (luglio 2012-luglio 2014) appalti analoghi e per un importo cumulativo non inferiore a quello del servizio di cui al presente avviso (euro ,00 iva esclusa ): 9) di essere in possesso dei requisiti obbligatori minimi previsti nell avviso prot del ; Addì, li. Firma e timbro Allegato: fotocopia documento d identità N.B.: - In caso di raggruppamenti temporanei, o consorzi ordinari, anche se non ancora costituiti formalmente, la comunicazione recapitata al mandatario capogruppo si intende validamente resa a tutti gli operatori economici raggruppati, aggregati o consorziati. - si invita ad usare il presente modello per consentire una velocizzazione del procedimento di gara. 6

7 Per chiarimenti e informazioni: Settore Progetti Ambientali Segreteria Amministrativa 2^ Area Tel /030/006/029- fax ambiente@comune.sanlazzaro.bo.it Responsabile procedimento: ing. Elisabetta Ferri 7

8 ALLEGATO 2 Al Comune di San Lazzaro di Savena Piazza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO) OGGETTO: Avviso pubblico per il conferimento dell incarico di direttore dell esecuzione del contratto del servizio manutenzione del verde pubblico comunale Il sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia via/piazza tel. fax professionista facente parte di studio associato società di professionisti società di ingegneria RTP Consorzio DICHIARA consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, 1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 lett. b) c e m-ter); 2. Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575; 8

9 3. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. OPPURE che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta; ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. (Indicare di seguito o in separato allegato anche le condanne per le quali il concorrente ha beneficiato della non menzione a pena di esclusione onde consentire alla stazione appaltante la valutazione della incidenza dei reati sulla moralità professionale ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006. E comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari art. 45 dir. Cee 2004/18. ) (Ai sensi dell'art. 38 comma 2 del D.lgs 163/2006, l'esclusione non opera quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca dello stesso. Pertanto il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne subite per tali reati) 4. che nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando, il dichiarante non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito dalla L. 12/07/1991, n. 203 o, qualora lo sia stato, non ha omesso di denunciare i medesimi fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689; (luogo e data).., lì.. Firma Allegato: documento di identità. N.B. Tutti i soggetti nominati nell istanza (allegato 1) devono sottoscrivere la presente dichiarazione allegando copia del documento di identità 9

10 ALLEGATO N CURRICULUM VITAE DATI GENERALI PROFSSIONISTA (nome e cognome) ISCRIZIONE ORDINE (tipo e provincia) dei/degli: prov. di: (n. e anno) numero: anno: SOCIETA / STUDIO DI APPARTENENZA RUOLO NELLA SOCIETA / STUDIO INCARICHI (oggetto incarico, periodo di svolgimento, importo dei lavori), SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI, MENZIONI, ATTESTATI IN MATERIA DI PUBBLICAZIONI CONVEGNI E CONFERENZE CARATTERISTICHE DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA: PERSONALE (rapporto di lavoro, titolo di studio e mansioni svolte) 10

11 ESPERIENZE DI UTILIZZO DI SISTEMI INFORMATIVI GESTIONALI DI SERVIZI DI MANUTENZIONE: ATTREZZATURE E SOFTWARE: CERTIFICAZIONE QUALITA : SI NO ALTRE NOTIZIE AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data 11

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