Cognome... Nome... dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, quanto segue:

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1 Lista dei servizi effettuati Il/la richiedente Cognome... Nome... dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, quanto segue: a) Attività di medico di assistenza primaria convenzionato, compresa l attività svolta in qualità di associato nella Provincia di Bolzano (0,30 punti per mese di attività) b) Attività di medico di assistenza primaria convenzionato, compresa l attività in qualità di associato prestata fuori dalla Provincia di Bolzano (0,20 punti per mese di attività) c) Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con riferimento a più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi (0,20 punti per mese di attività) 1

2 d) Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato con il servizio sanitario nazionale o provinciale dovuta ad attività sindacale anche se di durata inferiore a 5 giorni continuativi (0,20 punti per mese di attività) e) Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nei servizi di guardia medica e di continuità assistenziale in forma attiva (0,20 punti per mese ragguagliato a 96 ore di attività) f) Servizio effettivo con incarico a tempo determinato o indeterminato nell emergenza sanitaria territoriale (0,20 punti per mese di attività) g) Servizio effettivo con incarico a tempo determinato o indeterminato o di sostituzione nella medicina dei servizi (0,20 punti per mese ragguagliato a 96 ore di attività) h) Servizio effettivo nelle attività territoriali programmate (0,10 punti per mese ragguagliato a 52 ore di attività) 2

3 i) Attività programmata dei servizi territoriali di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità ai sensi dei vigenti ACN (0,05 punti per mese ragguagliato a 96 ore di attività) j) Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche, organizzati dalle Regioni o dalle Aziende (0,20 punti per mese di attività) k) Attività, anche in forma di sostituzione, di medico pediatra di libera scelta se svolta con riferimento ad almeno 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni consecutivi (0,10 punti per mese di attività) l) Attività di medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna, e medico generico di ambulatorio ex mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Salute per il servizio di assistenza sanitaria ai naviganti (0,05 punti per mese di attività) 3

4 m) Attività di medico addetto all assistenza sanitaria nei carceri, sia a tempo indeterminato che di sostituzione e di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo (0,20 punti per mese di attività) dal al presso Istituto penitenziario Comune di Prov. n) Servizio prestato presso aziende termali (con le modalità di cui all art. 8 della legge 24 ottobre 2000, n. 323) equiparato all attività di continuità assistenziale (0,20 punti per mese di attività) o) Servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in paesi dell Unione Europea, ai sensi della legge 9 febbraio 1979 n. 38, della legge 10 luglio 1960 n. 735 e successive modificazioni ed integrazioni e del decreto ministeriale 1 settembre 1988 n. 430 (0,20 punti per mese di attività): dal al presso Stato Europeo dal al presso Stato Europeo (indicare indirizzo completo sede di attività) p) Servizio militare di leva (o sostitutivo del servizio civile), anche in qualità di ufficiale medico di complemento e per un periodo massimo di 12 mesi, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, (0,10 punti per mese di attività) q) Stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese di attività) dal al presso r) Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (0,10 punti per mese di attività): 4

5 s) Servizio civile volontario svolto in concomitanza di incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese di attività). Il/la richiedente Cognome... Nome... dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, quanto segue: CAP/Città Via Data Firma 5