DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA GARA D APPALTO

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA GARA D APPALTO SERVIZIO DI RICOVERO, MANTENIMENTO, CUSTODIA DEI CANI RANDAGI NEI COMUNI DELL UNIONE COMUNI MARMILLA CIG: [ ] Il sottoscritto.. C.F..in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della ditta.. con sede. Provincia indirizzo. Codice attività. P.IVA..... Fax:.. CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME: A. Forma di partecipazione: concorrente singolo; mandatario capogruppo di: mandante in: raggruppamento temporaneo ai sensi degli artt. 34, comma 1, lett. d), e 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006; consorzio ordinario ai sensi degli artt. 34, comma 1, lett. e), e 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006 DICHIARA B. Requisiti di idoneità professionale Di essere iscritta: presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, competente per territorio, con numero e data ; Nel caso di Cooperative e Consorzi di cooperative: Iscrizione all'albo Regionale ai sensi della L. R. 22/4/1997 n. 16, per la categoria adeguata all oggetto dell appalto; Al registro regionale delle Associazioni di Volontariato con numero e data ; in albi e registri equivalenti, come disciplinati dalla normativa di riferimento (per quelli appartenenti agli Stati membri della Unione Europea con numero e data Stato ; 1

2 C. Dati identificativi TITOLARE DI IMPRESA INDIVIDUALE nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO Per tutti i soci: nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE Per tutti i soci accomandatari: nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: ALTRO TIPO DI SOCIETA Per tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici, nonché del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza: qualifica nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: qualifica: nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: qualifica: nome: cognome, luogo e data di nascita, qualifica: D. Requisiti di Capacità tecnica e professionale esecuzione (conclusa o in corso) negli ultimi 3 anni ( ), presso enti pubblici o privati di prestazioni di servizi analoghi a quelli oggetti della presente procedura, per un importo non inferiore a ,00 IVA esclusa. ENTE PRESSO CUI È PRESTATO IL SERVIZIO FATTURATO ANNO 2

3 E. Elezione di domicilio: indirizzo di posta elettronica; numero di fax per tutte le informazione inerenti la procedura. F. Insussistenza in capo all operatore economico delle cause di esclusione di cui al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii. a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; (Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) a) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di..: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4; (Oppure) a) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di [ del ] : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; a.2. dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l affidamento dell appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all appalto; a.3. dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria: 1) attesta il possesso, in capo all impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all art. 38 del Codice, l inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso 3

4 di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l affidamento dell appalto; 2) si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie all esecuzione del contratto ed a subentrare all impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all appalto; 3) attesta che l impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del Codice; a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all esecuzione del contratto, per tutta la durata dell appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo; b) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all art. 6 e all art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del Codice); (Oppure, se presenti condanne) c) tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice); e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici dell AVCP (art. 38, comma 1, lett. e), del Codice); 4

5 f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice); g) di non aver commesso, ai sensi dell art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g), del Codice); A tal fine l operatore economico dovrà indicare l Agenzia delle Entrate presso la quale la Stazione Appaltante potrà effettuare i dovuti controlli: h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l Osservatorio dell AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del Codice); i) di non aver commesso, ai sensi dell art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i), del Codice); A tal fine l operatore economico dovrà indicare il CCNL applicato, il numero dei dipendenti, il numero di matricola INPS e INAIL al fine di consentire alla Stazione Appaltante di effettuare i dovuti controlli. j) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice); Pertanto: non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 5 Ovvero è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18

6 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); A tal fine l operatore economico dovrà indicare il Centro per l Impiego di competenza al fine di consentire alla Stazione Appaltante di effettuare i dovuti controlli. k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); m) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice (nei propri confronti non sussiste, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L , n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge , n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, comma 1, della Legge , n. 689) n) ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell art. 38 del Codice; i) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l offerta autonomamente; (Oppure) ii) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; (Oppure) iii) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta. 6 Cessazioni dalle cariche. Dichiarazione in ordine all insussistenza di soggetti cessati dalla carica Ovvero Dichiarazione in ordine all insussistenza nei confronti dei soggetti

7 cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di trasmissione della lettera invito, di alcuna delle ipotesi previste dall art. 38, comma 1, lett. c), del Codice dei Contratti; Ovvero Dichiarazione in ordine alla completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui l operatore economico fornisce dimostrazione (da allegarsi). Altre dichiarazioni: 1. che il prezzo è, nel suo complesso, remunerative e tali da consentire l'offerta effettuata; 2. di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate nel capitolato che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto; 3. che il servizio oggetto dell'appalto avverrà nel pieno rispetto del capitolato con la consapevolezza che l'inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt e ss. del c.c.; 4. di aver preso integrale visione e di accettare senza riserve nè condizioni tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel disciplinare, nel Capitolato Speciale, e nella normativa richiamata in tali atti; 5. che l impresa si impegna alla stipula di apposite polizze assicurative che garantiscano il personale utilizzato e l'utenza; Trattamento dati Dichiarazione in ordine all informativa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. H. Dichiarazioni personali esecutore del servizio ex art. 38, comma 1, lett. b), c), e m-ter) d.lgs. 163/2006 e 32 quater, c. p. Si precisa che - a pena di esclusione - le seguenti dichiarazioni, devono essere rese dai soggetti di seguito indicati: nel caso di operatore individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, presidenti, vicepresidenti, institori e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. 7

8 (barrare la casella d interesse) NEL CASO DI OPERATORE INDIVIDUALE, che il titolare Sig: che il direttore tecnico Sig: (Barrare solo se esiste il direttore tecnico) NEL CASO DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO, - che tutti soci Sig: - che il direttore tecnico Sig: NEL CASO DI SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE, - che tutti i soci accomandatari - che il direttore tecnico NEL CASO DI OGNI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ O CONSORZIO - che tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza Sig: - che il direttore tecnico Sig: - che il socio unico persona fisica Sig: - ovvero che il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci Sig: Dichiarazioni personali esecutore del servizio ex art. 38, comma 1, lett. b), c), e m-ter) d.lgs. 163/2006 e 32 quater, c. p. 1. assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs , n. 159 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del del D.Lgs , n. 159 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti); 2. inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di sentenza di applicazione delle pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (art. 38, comma 1, lett. c), prima parte, Codice dei Contratti); 3. inesistenza di sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), seconda parte, Codice dei Contratti); 4. che nei propri confronti non sussiste, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli 8

9 articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L , n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge , n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, comma 1, della Legge , n. 689 (art. 38, comma 1, lett. m-ter), Codice dei Contratti) Si precisa che a pena di esclusione il dichiarante dovrà indicare ogni eventuale sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. anche nel caso in cui sia intervenuto il beneficio della non menzione. Ai fini del comma 1, lettera c) dell articolo 38, il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 2, Codice dei Contratti). FIRMA (Si allega copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore) FIRMA (Si allega copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore) Firma del legale rappresentante del concorrente Si allegano: Cauzione provvisoria di euro 5.372,80; Copia del versamento del contributo AVCP (euro 20,00); PASSOE di cui all art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell AVCP. Copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore/i. Si raccomanda di compilare il modello in tutte le sue parti e barrare con una crocetta tutte le voci che si vogliono DICHIARARE. 9